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Geschlechtsbejahende Pflege verbessert die psychische Gesundheit – und kann Leben retten
Der republikanische Gouverneur von Utah, hat wegen einer Reihe von Anti-Trans-Gesetzen, die Anfang dieses Jahres vorgeschlagen wurden, einen leidenschaftlichen Appell an die Legislative seines Bundesstaates gerichtet, als er versuchte, ein Veto gegen ein Gesetz einzulegen, das Trans-Jugendliche daran hindern würde, am Mädchensport teilzunehmen. „Ich möchte, dass sie leben“ , schrieb er über die Trans-Sportler in seinem Bundesstaat, in Anspielung auf die astronomischen Raten von Selbstmordversuchen in der Trans-Community. Mehrere Umfragen haben geschätzt, dass etwa 40 Prozent der Transmenschen im Laufe ihres Lebens einen Selbstmordversuch unternehmen; in der Allgemeinheit liegt dieser Wert bei etwa 5 Prozent .
Aber trotz des Vetoversuchs des Gouverneurs wurde das Utah-Gesetz verabschiedet, ebenso wie einige im ganzen Land, die geschlechtsbejahende medizinische Versorgung für Kinder und Jugendliche verbieten. Viele weitere solcher Rechnungen sind derzeit in Arbeit. Diese Behandlungen – hauptsächlich Medikamente, die den Beginn der Pubertät verzögern, und Hormonbehandlungen wie Testosteron und Östrogen – helfen Transmenschen, den Körper und das Erscheinungsbild zu erreichen, die sich für sie richtig anfühlen. Experten befürchten, dass die Verbote katastrophale Auswirkungen haben werden. „Jugendliche werden sterben“, sagt Dallas Ducar, CEO von Transhealth Northampton, einem medizinischen Zentrum im Westen von Massachusetts, das geschlechtsbejahende Gesundheitsdienste anbietet.
Da solche Behandlungen für Jugendliche relativ neu sind und der Zugang zu ihnen begrenzt ist, ist der Pool an Studien über ihre Auswirkungen auf die psychische Gesundheit sowohl klein als auch aktuell. Aber WIRED sprach mit einem halben Dutzend Akademiker, die Studien über Transition und Suizidalität in von Experten begutachteten Zeitschriften veröffentlicht haben, und alle sind sich einig – eine geschlechtsbejahende medizinische Versorgung scheint dieses Risiko bei Trans-Jugendlichen zu senken. Es gibt keine einzige Studie, die das ein für alle Mal beweist, keine Klammer, die jeden Streit kurzerhand beenden kann. Forscher sagen, dass sie die Art von randomisierter Kontrollstudie, die der Goldstandard für die meisten medizinischen Forschungen ist, ethisch nicht verfolgen können: Dazu würde gehören, einer Person in einer potenziell gefährlichen Situation ein Placebo zu verabreichen. Dennoch erzählen diese Studien insgesamt eine konsistente Geschichte, eines, das robust genug ist, um seine Autoren von der lebenswichtigen Bedeutung dieser medizinischen Behandlungen zu überzeugen. „Alle Daten, die wir zu diesem Zeitpunkt haben, deuten darauf hin, dass sie die Suizidalität verringern“, sagt Jack Turban, ein angehender Assistenzprofessor für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der University of California in San Francisco.
Die Forschung in diesem Bereich kann schwierig sein, weil sie sich mit kleinen Zahlen befasst: Transmenschen sind eine Minderheit der Bevölkerung, und diejenigen, die als Minderjährige eine geschlechtsbejahende Behandlung erhalten, sind eine noch kleinere Untergruppe. Einige dieser Minderjährigen erhalten möglicherweise Pubertätsblocker, andere nur Hormone und wieder andere beides. Es kostet viel Zeit und Geld, genügend Teilnehmer zusammenzubringen, um statistisch signifikante Ergebnisse zu erzielen.
Studien, die sich auf Personen beschränken, die einen Selbstmordversuch unternommen haben, wären noch kleiner. Daher konzentrieren sich Forscher oft auf Suizidalität, ein Begriff, der eine breite Palette von Verhaltensweisen umfasst, einschließlich des Gedankens, sein Leben zu beenden. Kritiker haben behauptet, dass diese Forschung keine Beweise für eine Krise zeigt – schließlich sind Gedanken keine Handlungen. Aber die Vorstellungskraft ist ein starker Indikator für einen Selbstmordversuch und ein „Marker für wirklich schwere psychische Belastungen“, sagt Turban. Und weil es häufiger vorkommt, ist es einfacher zu lernen.
Dazu stehen den Forschern zwei primäre Werkzeuge zur Verfügung. Die erste ist die Längsschnittstudie, die Personen über einen bestimmten Zeitraum verfolgt, um die Wirksamkeit einer medizinischen Intervention zu bewerten. Im Kontext der Trans-Gesundheitsversorgung beginnen diese Studien typischerweise in der Klinik: Patienten, die eine bestimmte Intervention durchführen möchten, werden für die Studie rekrutiert, und dann werden Forscher sie im Verlauf ihrer Behandlung begleiten.
Eine solche Studie folgte 47 Jugendlichen in Missouri und fand einen signifikanten Rückgang der Suizidalität nach drei oder mehr Monaten Hormonbehandlung. Eine finnische Studie, die auf die Krankengeschichten von 52 Jugendlichen zurückblickte, fand ebenfalls eine signifikante Verringerung der Suizidalität nach einer Hormonbehandlung. Und eine andere Längsschnittstudie berichtete von weniger Suizidgedanken bei ihren Probanden nach der Behandlung, obwohl die Anzahl der Personen, die überhaupt Suizidgedanken meldeten, zu gering war, als dass die Ergebnisse statistisch signifikant sein könnten. Mehrere weitere Längsschnittstudien haben eine Verbesserung der Depressionssymptome nach der Behandlung beobachtet, obwohl diese die Suizidalität nicht direkt bewerteten .
Längsschnittstudien sind gängige Instrumente und haben einige Vorteile. Durch den Vergleich einer Person mit sich selbst können Forscher Faktoren wie Alter, sozioökonomischen Status und elterliche Unterstützung kontrollieren. Aber diese Studien haben auch Schattenseiten. Die Nachverfolgung von Probanden ist teuer, daher können die Stichprobengrößen klein sein und die Zeitrahmen sind begrenzt – normalerweise mehrere Monate oder ein Jahr. Das Fehlen einer Kontrollgruppe ist jedoch das größte Manko der Studien. Es gibt keine Möglichkeit zu wissen, was mit diesen Menschen ohne geschlechtsbejahende Pflege geschehen wäre; vielleicht hätte sich ihre psychische Gesundheit sowieso verbessert. Dies ist insbesondere dann plausibel, wenn die Inanspruchnahme von Pflege mit anderen positiven Erfahrungen verbunden ist, wie zum Beispiel einem Coming-out oder dem Beginn einer Gesprächstherapie.
Daher setzen die Forscher auch ihr zweites Instrument ein: Querschnittsstudien, die eine Momentaufnahme – einen „Querschnitt“ – dessen machen, was eine Gruppe von Menschen zu einem bestimmten Zeitpunkt erlebt. In einer Gruppe von Transmenschen werden einige eine geschlechtsbejahende medizinische Versorgung erhalten haben und andere nicht. Der Vergleich der psychischen Gesundheit von Menschen, die diese Behandlung erhalten haben, mit denen, die sie wollten, aber nicht bekamen, kann Wissenschaftlern eine Vorstellung von ihren Vorteilen vermitteln.
Kürzlich haben einige Querschnittsstudien mit Daten aus Umfragen unter Zehntausenden von Trans-Adoleszenten versucht, diese Effekte festzunageln. Eine, angeführt von Turban, verwendete Daten aus der US-Transgender-Umfrage von 2015 und stellte fest, dass Teilnehmer, die Pubertätsblocker wollten – aber nicht erhalten hatten – signifikant mehr Suizidgedanken meldeten als diejenigen, die sie erhielten, obwohl unklar ist, ob diese Gedanken vor oder nach ihnen auftraten behandelt worden wäre. Eine andere von Turban geleitete Studie, die dieselben Umfragedaten verwendete, ergab, dass eine Hormonbehandlung in jedem Alter im Jahr vor der Umfrage mit einer signifikant geringeren Wahrscheinlichkeit von Suizidgedanken verbunden war, obwohl bei Suizidversuchen kein Unterschied beobachtet wurde. Und eine Studie von The Trevor Project, eine Wohltätigkeitsorganisation, die sich für die Prävention von Selbstmord bei queeren Jugendlichen einsetzt, untersuchte Daten zur Hormonbehandlung aus einer Umfrage von 2020 unter Trans-Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Depressionsraten waren bei denjenigen, die eine Hormontherapie erhalten hatten, signifikant niedriger , und die Suizidversuchsraten tendierten niedriger, obwohl der Unterschied nicht signifikant war.
Das klingt vielversprechend, aber genau wie die Längsschnittstudien haben die Querschnittsstudien Einschränkungen: Menschen, die eine geschlechtsbejahende Gesundheitsversorgung erhalten, hatten wahrscheinlich von Anfang an mehr elterliche Unterstützung und eine bessere psychische Gesundheit.
Um dieser Möglichkeit Rechnung zu tragen, haben sowohl die Studienautoren von Turban als auch die des Trevor-Projekts in ihren Analysen das Ausmaß der elterlichen Unterstützung kontrolliert. Es ist etwas schwieriger, die psychische Gesundheit einer Person zu Beginn der Behandlung zu berücksichtigen: Die psychische Gesundheit hat zahlreiche Dimensionen, und Patienten, die viele Jahre in Behandlung sind, finden es möglicherweise schwierig, sich genau daran zu erinnern, wie sie sich vor Jahren gefühlt haben. In seinem Artikel über die Hormonbehandlung unternahm Turban einen Schritt, um dieses Problem anzugehen, indem er sich auf Menschen konzentrierte, die in ihrem Leben von Suizidgedanken berichtet hatten, aber nicht im vergangenen Jahr. Auf diese Weise betrachtete er speziell Menschen, deren psychische Gesundheit sich verbessert hatte, und nicht bei denen, die immer eine gute geistige Gesundheit hatten. Diese Art von Verbesserung war signifikant wahrscheinlicher für Menschen, die als Erwachsene geschlechtsbejahende Hormone erhalten hatten, und näherte sich einer Signifikanz für diejenigen, die Hormone im Alter von 16 oder 17 Jahren erhielten.
Letztlich haben Längsschnitt- und Querschnittsstudien gegensätzliche Stärken und Schwächen: Erstere analysieren explizit die psychische Ausgangslage, letztere haben Kontrollgruppen. Jeder füllt die Lücken des anderen und zusammen erzählen sie eine zusammenhängende Geschichte. „Der beste Ansatz ist nicht, dass alle dasselbe tun, sondern dass verschiedene Forscher es aus verschiedenen Blickwinkeln untersuchen und wirklich diese Anhäufung von Beweisen haben“, sagt Amy Green, Hauptautorin der Studie des Trevor-Projekts und Forschungsleiterin bei Hopelab , das Technologien entwickelt, um die Gesundheit und das Wohlbefinden von Jugendlichen zu verbessern. "Das macht die Forschung stärker als jede dieser Studien es jemals tun könnte."
Zugegeben, es gibt ein Forschungsinstrument, das diese Einschränkungen aufheben würde: eine randomisierte Kontrollstudie, in der Patienten, die eine geschlechtsbejahende Behandlung wünschen, willkürlich entweder einer Behandlung oder einem Placebo zugewiesen werden, um systematische Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zu vermeiden. „Das ist der Goldstandard für das Verständnis von Kausalität“, sagt Jaclyn Hughto, Assistenzprofessorin für Verhaltenswissenschaften und Epidemiologie an der Brown University. Aber das würde erfordern, einigen Patienten die Versorgung zu verweigern. Und wenn es solide Hinweise darauf gibt, dass die Behandlung wirksam sein könnte – nicht nur zur Verhinderung von Suizid, sondern auch zur Linderung anderer psychischer Probleme wie Depressionen – werden solche Studien möglicherweise nicht als ethisch vertretbar angesehen.
Keine randomisierte Kontrollstudie zu haben ist vielleicht nicht optimal, aber es ist alles andere als ungewöhnlich. Green weist darauf hin, dass es nie jemanden gab, der testete, ob Zigaretten gefährlich sind, und doch bestreitet heute niemand, dass sie gefährlich sind. Die Gefahr des Bauchschlafens für Babys wurde nie in einer randomisierten Kontrollstudie getestet, aber Experten empfehlen allgemein, dass Babys auf dem Rücken schlafen sollten. Aus ähnlichen Gründen wurde das Tragen von Masken zur Covid-19-Prävention nie in einer randomisierten Studie getestet. Und in dringenden Situationen wie der AIDS-Krise und der Covid-Pandemie verzichten Wissenschaftler oft auf die absolut besten Beweisstandards, um Patienten vielversprechende Behandlungen zu bieten, indem sie beispielsweise Arzneimittelkandidaten direkt testenstatt gegen ein Placebo. „In Krisenzeiten wie diesen – und die Selbstmordrate unter Trans-Jugendlichen ist auf einem Krisenniveau – sind wir in der Wissenschaft bereit, unsere besten verfügbaren Beweise zu nutzen, um Entscheidungen zu treffen“, sagt Hughto.
Außerdem ist eine placebokontrollierte Studie möglicherweise nicht praktikabel: Wenn die Behandlung bereits verfügbar ist, warum sollte sich jemand für eine Studie entscheiden, bei der er sie möglicherweise nicht erhält? Covid-Medikamentenstudien haben aus genau diesem Grund Probleme, Teilnehmer zu rekrutieren . Forscher versuchen in der Regel auch sicherzustellen, dass die Studienteilnehmer nicht wissen, ob sie der unbehandelten Gruppe zugeordnet wurden. Aber im Fall von Hormonen, deren Wirkung schnell und offensichtlich ist, wäre eine solche Verblindung unmöglich.
Als Jugendlicher eine geschlechtsbejahende Gesundheitsversorgung zu erhalten, ist bereits eine Herausforderung – die Menschen müssen lange Wartelisten, Ablehnungen von Versicherungen und andere Hürden bewältigen. Und für Zehntausende von Trans-Jugendlichen könnte es bald noch viel schwieriger werden. In diesem Jahr wurden über hundert Anti-Trans-Gesetze verabschiedet, die sich hauptsächlich an junge Menschen richten, wurden in den Gesetzgebern der US-Bundesstaaten eingeführt. Sebastian Barr, ein Psychologe und Forscher, der hauptsächlich mit der Trans-Community arbeitet, ist nicht nur besorgt über Jugendliche, die möglicherweise keinen Zugang zu Hormonen haben. Er ist auch besorgt über die Botschaften, die diese Gesetzgebung ihnen sendet. „Diese jungen Leute wissen, dass über sie geredet wird, und wissen, dass die Leute sie missverstehen, dass sogar wirklich hasserfüllte Fraktionen über sie sprechen“, sagt Barr.
„Was für eine Last für einen jungen Menschen.“
Junge Menschen, sagt er, hätten ein starkes Bedürfnis nach Zugehörigkeit. Wenn Gleichaltrige ihre Geschlechtsidentität nicht richtig wahrnehmen, etwas, das Hormone verbessern könnten, wird Zugehörigkeit schwierig. Und alltägliche Erfahrungen wie das falsche Geschlecht (was mit oder ohne Hormone passieren kann) sowie die große soziale Ablehnung, die durch diese Gesetzgebung impliziert wird, können sich verheerend anfühlen. „All das verstärkt nur die Botschaft, dass es in unserer Gesellschaft keinen Platz für sie gibt“, sagt er. „Und das ist unbeschreiblich schmerzhaft.“
Es gibt politische Kräfte, die daran arbeiten, die gegenteilige Botschaft zu senden. Am 15. Juni erließ das Weiße Haus von Biden eine Durchführungsverordnung, die die Verwaltung anwies, den Zugang zur Gesundheitsversorgung für LGBTQ zu gewährleisten – und insbesondere daran zu arbeiten, Selbstmord zu verhindern. Aber der Auftrag konzentriert sich nicht nur auf die medizinische Versorgung: Er zielt auch darauf ab, das Wohlergehen von queeren Schülern in Schulen zu unterstützen, den Zugang zu Familienberatung zu erweitern und die Obdachlosigkeit von LGBTQ zu reduzieren, neben einer Reihe anderer Ziele.Für Experten wie Turban und Ducar ist ein umfassender Ansatz genau das Richtige – nicht nur, um Todesfälle zu verhindern, sondern auch um Trans-Jugendliche zu ermutigen, ein glückliches und erfülltes Leben zu führen. Um dieses Ziel zu erreichen, muss man ihnen Zugang zu angemessener psychiatrischer Versorgung bieten, sicherstellen, dass sie wissen, dass sie unterstützt werden, und sich öffentlich und nachdrücklich gegen Anti-Trans-Hass aussprechen. „Wir sollten als Gesundheitsversorgungsgemeinschaft nicht nur danach streben, die Suizidalität zu reduzieren“, sagt Ducar. „Jemanden in Sicherheit zu bringen, ist das absolute Minimum.“
