Eine der Unterschiedlichen Arten der Operation bei Transsexualität

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Bearbeitet von Nikita Noemi Rothenbächer 2012

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Die Operation bei Transsexualität

Die Entwicklung der sogenannten flaps-Technik und die Entwicklung innerhalb der Chirurgie führten zu einer Perfektionierung der plastischen und kosmetischen Sexualchirurgie. Die sorgfältige Aufteilung und das genaue Verständnis des sexuellen Konflikts des Patienten sind wichtige Voraussetzungen, um das gewünschte kosmetische Resultat zu erzielen.

Das konfliktbehaftete Leben eines Menschen, der sich nicht dem eigenen Körper, sondern dem Gegengeschlecht zugehörig fühlt, begann erst Anfang des 20. Jahrhunderts an Interesse zu gewinnen. Das Gefühl, dem anderen Geschlecht zuzugehören, wurde erstmals 1910 von verschiedenen Autoren beschrieben.

Diese Operation verwandelt einen Mann durch Änderung der Morphologie des Genitalbereichs äußerlich zu einer Frau. Die sekundären Geschlechtsmerkmale werden durch eine Hormonbehandlung und mit Hilfe der plastischen Chirurgie erreicht. Die Veränderung des psychologischen Verhaltens wird durch zahlreiche von einem Psychologen durchgeführte Sitzungen erreicht. Die genetische Identität bleibt durch die Operation jedoch unverändert.

Wer kommt für diesen Eingriff in Frage?

Personen, die nicht psychisch erkrankt sind und keine genetischen oder hormonellen Störungen haben, sich aber trotz genetisch eindeutig bestimmbarem Geschlecht dem anderen Geschlecht zugehörig fühlen, bezeichnet man als transsexuell. Dieses Zugehörigkeitsgefühl zum anderen Geschlecht beginnt gewöhnlich schon in früher Kindheit. Die transsexuelle Neigung wird in verschiedene Formen eingeteilt, die sich je nach Ausprägung und Behandlungsdringlichkeit einteilen lassen.

Männliche Patienten, die Frauen werden möchten, haben ein psychologisches Problem. Sie müssen über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren in der Rolle des anderen Geschlechts gelebt haben und Sie müssen die juristischen, psychologischen und sozialen Anforderungen, die gesetzlich festgelegt sind, erfüllen, damit die Operation erfolgen kann. Dazu zählen die gesetzlich bestätigte Namensänderung und die mit Hilfe der psychologischen Betreuung erfolgte Identifikation und Vorbereitung auf ihre neue Rolle. Vor Durchführung der eigentlichen Operation werden die Patienten so lange mit Östrogen behandelt, bis der Östrogenspiegel das Niveau einer Frau erreicht hat.      

 Wie wird man auf diese Operation vorbereitet?

Um jegliche Risiken während dieser länger dauernden Operation auszuschließen, wird der Patient bezüglich seiner Narkoseverträglichkeit untersucht. Dazu gehören Laboruntersuchungen, internistische und radiologische Untersuchungen. Sie dienen zum Ausschluss von Herz- und Lungen-, Leber- und Nierenerkrankungen, Diabetes Mellitus und Infektionskrankheiten wie z.B. Tuberkulose, Hepatitis oder Lues. Hb-s Antigen und HIV Virus müssen ebenfalls ausgeschlossen oder therapiert werden. Ein EKG muss durchgeführt werden und die Serumelektrolyte (Natrium, Kalium und Chlorid) müssen überprüft werden. Die Gerinnungsparameter (Quick, partielle Thromboplastinzeit, AT III, Faktor V, Thrombozyten und Fibrinogen) müssen im Normbereich liegen. Bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind, wird außerdem noch der Blutspiegel des Prostata spezifischen Antigens (PSA) und des freien PSA gemessen. Es empfiehlt sich darüber hinaus eine Röntgenuntersuchung von Niere und Blase jeweils mit und ohne Kontrastmittel, um so mögliche Komplikationen, die nach der Operation auftreten können, beherrschen zu können.

Vor der Operation zur Brustvergrößerung wird eine Mammographie durchgeführt. Der Patient wird körperlich untersucht, um mögliche anatomische Besonderheiten zu entdecken, die intraoperativ eine Veränderung der Operationstechnik erforderlich machen könnten.

Gewöhnlich wird die Patientin 2 Tage vor der Operation von mir stationär aufgenommen. Sie erhält dann eine Flüssigkeit zu trinken, die den Darm reinigt. Die Mahlzeiten werden danach als Flüssignahrung eingenommen. Die Behaarung wird vom Nabel bis zu den Knien vollkommen entfernt. Das geschieht durch eine Rasur oder durch Enthaarungscreme. Am Abend vor der Operation wird zum Schutz vor einer Thrombose und Embolie mit der prophylaktischen Gabe von Heparin begonnen. Auch der Anästhesist bespricht mit dem Patienten nochmals abschließend das Vorgehen und verabreicht, falls notwendig, ein Medikament zum Schlafen.

Die Operation wird während der letzten Vorbereitungen und einen Tag vor der Operation nochmals in aller Ausführlichkeit mit der Patientin besprochen. Die Einverständniserklärung zur Geschlechtsumwandlung wird in sehr formeller und klarer Form extra unterschrieben. Mindestens 24 Stunden vor der Operation muss die Patientin dann auch ihre Einverständniserklärung zur Operation unterschreiben.     

Wie läuft der Eingriff ab?

Männliche und weibliche Organe bilden sich aus den selben embryologischen Strukturen. Daher führt die Wegnahme männlicher Strukturen zur Wiedererlangung des weiblichen Phänotyps, was sich mit sehr guten Ergebnissen erreichen lässt. Dazu werden die Hoden entfernt, die Harnröhre gestreckt und gekürzt und die Schwellkörper komplett entfernt. Die Eichel (Glans Penis) wird unter Aufrechterhaltung der Nerven- und Blutversorgung zu einer Klitoris umgeformt, eine Vagina aus der Penishaut gebildet und in den Raum zwischen Rektum, Blase und Prostata eingesetzt und abschließend wird noch eine Vulva aus der Haut des Hodensacks (Skrotum) gebildet. Die Hautbeschaffenheit des Penis erlaubt die Konstruktion einer Vagina, die auch die Funktion einer natürlichen Vagina einschließlich der Möglichkeit zu Kohabitation und Orgasmus erfüllt.

Die Patientin liegt mit weit gespreizten, angehobenen und in den Knien gebeugten Beinen auf dem Rücken. Die richtige Lagerung ist hier besonders wichtig. Zum Schutz vor Thrombose, bzw. Embolie werden elektrische Kompressionsstrümpfe um Unter- und Oberschenkel angebracht. Zur Vermeidung von Verletzungen des Nervenplexus und anderer Nervenstrukturen der Arme werden diese in den Ellenbogen gebeugt und durch ein über der Brust ausgebreitetes Laken unterstützt. Um jegliche Risiken einer Infektion zu vermeiden, ist auch die Einhaltung strenger Desinfektionsmaßnahmen von großer Bedeutung. Die Operation wird in Kombination von Intubationsnarkose und Periduralanästhesie durchgeführt. Das Rektum wird mit in Polyvidonsalbe getränktem Gaze austamponiert. Ein im Durchmesser 18 Charr. breiter Ballonkatheter wird zur Blasendrainage verwendet. Die Augen werden mit einer Salbe geschützt und mit Opticlud bedeckt.

Hoden, Samenstrang und Gefäße werden dann bis zu den Bruchpforten soweit als möglich unterhalb der Bauchdecke freipräpariert und durch einen Einschnitt über den Hodensack entfernt. Muskulatur und Fettgewebe des Hodensacks werden später zum Aufbau der großen Schamlippen benutzt.

Haut und Unterhautgewebe des Bauches werden unter Sicherung der Hautgefäße des Penis bis zum Nabel unterhöhlt, um dadurch die Versetzung der Peniswurzel auf Höhe des vaginalen Eingangs zu ermöglichen und die Invagination der Penishaut in den Vaginalraum zu erleichtern. Anschließend wird die freie Bauchhaut nach unten gezogen und am Schambein fixiert, um so die weitere Versetzung der Penishaut zum Vaginaleingang hin zu ermöglichen und um eine Überdehnung der Haut und eine mangelnde Blutzufuhr zu verhindern. Wenn genügend Unterhautfettgewebe vorhanden ist, führt diese Vorgehensweise hinsichtlich eines femininen Erscheinungsbildes der Schamgegend zu einem sehr guten Ergebnis.

Anschließend wird die Haut des Penis vom Schaft in Richtung Peinisspitze entfernt, wo sie dann zirkulär eingeschnitten wird, um sie von der Penisspitze (Glans) zu lösen. Hierbei wird sorgfältig darauf geachtet, dass die Hautdurchblutung erhalten bleibt. Die Vorhaut wird entfaltet, um dadurch mehr Haut für die Vagina zur Verfügung zu haben. Das Ende des Tunnels wird dann mit einer fortlaufenden Naht geschlossen. Durch multiple lange Einschnitte im Unterhautgewebe wird die Vaginalhülle vergrößert, wobei wieder besonders darauf geachtet wird, dass eine ausreichende Hautdurchblutung gewährleistet ist.

Dann wird die Harnröhre von der Eichel (Glans) abgetrennt .Glans und Gefäß-Nervenbündel werden von den Schwellkörpern abgetrennt. Die Kenntnis der Verzweigung und Verteilung der nervalen Strukturen und deren anatomische Verbindung zur Glans sind von größter Wichtigkeit, um deren Verletzung zu vermeiden und sie so durchtrennen zu können, dass die Gefühlswahrnehmung der Glans erhalten bleibt, da diese später die Funktion der Klitoris übernehmen wird. Die Klitoris wird aus der gesamten Eichel aufgebaut, was zu einer optimalen Funktion und Gefühlswahrnehmung führt. Um das zu ermöglichen, entferne ich die oberflächliche dünne Oberfläche der Eichel mit Ausnahme des zentralen Teils, der als freiliegender Teil der Klitoris dient. Nerven und Gefäße verlaufen anschließend in einer leichten Biegung unter den Schambeinen.

Die radikale Ausschneidung der Schwellkörperwurzeln gestattet die Entwicklung des weiblichen Introitus. Die Harnröhre muss etwas gedehnt werden, um ungehindert unter der Symphyse entlang laufen zu können. Der Raum, der den Vaginaltunnel enthält, wird beginnend am zentralen fazialen Kondensation des Peritoneums gebildet. Ich erzeuge die Tiefe des Raumes, um die Peritonealfalte zu erreichen so weit wie möglich.

Das Ende des letzten Schritts wird als Ende des vorbereitenden Teils der eigentlichen Umwandlungsoperation und als Beginn der plastischen Umwandlung eines männlichen in ein weibliches Genital bezeichnet.

Die frei präparierte Bauchhaut wird heruntergezogen und mit einer Naht an der Symphyse fixiert, um so jeglichen Zug an Haut und Blutgefäßen der neuen Vagina zu verhindern. Bloßer Zug von außen nach innen, bzw. von innen nach außen baut den Mons pubis auf. In diesem Stadium ist die Drainage der Wunde und der Labien gesichert. Dann wird der Vaginaldilatator in die invertierte Haut des Penis eingesetzt. Alle zirkulär verlaufenden oder verengenden Ringe an der Penisbasis werden in der Mittellinie durchtrennt. Der Ausgang von Harnröhre und Klitoris werden an anatomisch dafür vorgesehener Stelle und in anatomischer Beziehung zueinanader auf der Haut festgelegt, wobei darauf geachtet wird, die Blutversorgung der neu gebildeten Vagina nicht zu gefährden. Harnröhre und Klitoris werden dann jeweils mit feinen Nähten fixiert. Die neu gebildete Vagina wird dann in den dafür gebildeten Raum eingesetzt und mit Fibrinspray fixiert. Die großen Schamlippen werden nun aus den Seitenteilen der Hodensackhaut gebildet. Die Hautstrukturen, Falten, Harnröhre und Klitoris werden mit Fibrinspray, dass durch kleine Düsen um die Zirkumferenz des Introitus gelangt, fixiert. Die Wunden werden dann anschließend sehr sorgfältig mit subkutanen Nähten vernäht. Diese spielen die Hauptrolle im endgültigen Erscheinungsbild des so gebildeten weiblichen Genitals. Die Haut wird dann mit Metallklammern verschlossen, die eine gute Adaption gewährleisten.

Falls die Hautoberfläche des Penis für die Bildung einer Vagina zu klein ist, vergrößere ich den Umfang der Vaginaltasche mittels eines Hautstreifens, den ich aus dem Mittelteil des Hodensacks entnehme. Wenn dieses Hautstück behaart ist, ersetze ich es durch ein freies Hauttransplantat. Dieses Transplantat entnehme ich von der Innenseite des Oberarms,bzw. bei einem korpulenten Patienten aus dem Unterbauch.

Die kosmetischen Ergebnisse können in einer zweiten Sitzung nach einigen Monaten weiter perfektioniert werden. Dies wird durch den Einschnitt eines zwiebelförmigen Hautstücks oberhalb der Klitoris erreicht. Das Fett im Unterhautfettgewebe wird beidseits mobilisiert und mit Nähten zusammengefügt um den Venushügel anzuheben. Der Damm muss etwas verkürzt werden und in einigen Fällen müssen die großen Schamlippen auf beiden Seiten noch angeglichen werden. Die Haut im Bereich der Klitoris wird mit feinem Vicryl verschlossen und die Haut im Schambereich mit Metallklammern. Diese Vorgehensweise lässt die Klitoris am besten verschwinden und die Schamlippen am besten einander anliegen. Außerdem gestattet sie die Entwicklung von ringförmigen Hautkappen (Präputium) um die Klitoris herum und, falls die Haut über den Eingang der Vagina hervortritt, bilden sich auch noch kleine Schamlippen aus.     

Wie verläuft die Heilung?

Ich rate unseren Patienten, den Stent über einen Zeitraum von vier Monaten täglich einige Stunden zu tragen. Waschen Sie die neue Vagina und den Stent täglich, benutzen Sie Östrogen Creme, um die glatte Struktur des Gewebes beizubehalten und üben Sie für den Zeitraum von sechs Wochen keinen Geschlechtsverkehr aus. In den ersten Tagen nach der Operation kann es zu leichten Schmerzen kommen. Die Patientin muss sich an die Anweisungen des Arztes halten und lernen, den Stent zu entfernen, die Vagina zu waschen und den Stent anschließend wieder einzuführen. Die Wundheilung verläuft ähnlich wie bei anderen Operationen. Der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel zwischen 14 und 20 Tagen.     

Häufig gestellte Fragen

Wie kann man Transsexualität diagnostizieren?

Durch die medizinische und soziale Krankengeschichte.

Gibt es Gesetze, die einen Einfluss auf die Operation haben?

Ja.

Gibt es einen Zeitraum, der zwischen dem Wunsch, operiert zu werden und der tatsächlichen Operation vergehen muss?

Ja, dieser beträgt 2 – 3 Jahre

Müssen vor der Operation noch andere Schritte ausgeführt werden?

Ja, man benötigt zwei verschiedene psychologische Gutachten, eine gerichtliche Einwilligung zur Namensänderung und Operation und man muss mindestens zwei Jahre in der Rolle des anderen Geschlechts gelebt haben.

Sollte man Hormone einnehmen?

Ja, Östrogen wird vor der Operation 6 Monate lang alle 2 Wochen intramuskulär verabreicht, bis der Hormonspiegel dem einer Frau entspricht.

Gibt es durch die Verabreichung des Östrogens irgendwelche Risiken?

Ja, hauptsächlich das Auftreten von Hitzewallungen und Durchblutungsstörungen, besonders aber das Risiko einer Thrombose oder Embolie, Leberfunktionsstörungen und die Entwicklung eines Brusttumors.

Werde ich nach der Operation unfruchtbar?

Ja.

Muss man dann das ganze Leben lang Östrogen einnehmen?

Nein, das ist nicht notwendig.

Welche weiteren medizinischen Schritte sind zur Vollendung der Umwandlung notwendig?

Der Wichtigste besteht in der Hormontherapie, darüber hinaus die Enthaarung, die plastische Brustvergrößerung, die Verkleinerung des prominenten Kehlkopfes, die kosmetische Korrektur der Nase und der männlichen Gesichtszüge, sowie die Veränderung der Geschlechtsorgane.

Gibt es Kontraindikationen für diesen Eingriff?

Ja, die Tendenz zu kriminellen Handlungen, psychische- oder Geisteskrankheiten, Drogenabhängigkeit, Alkoholabhängigkeit, die Zustimmungsverweigerung des Partners und andere schwerwiegende Gründe oder Erkrankungen.

Kann es bei der Operation zu Komplikationen kommen?

Es besteht die Gefahr einer Verengung der Hahnröhre (10 %), der Verletzung des Nervengeflechtes des Armes (selten), des Enddarmdurchbruches (Rectumperforation) (selten), Versteifung der Vagina (selten) und Komplikationen bei der Narkose (sehr selten).