Störungen der Geschlechtsidentität (F64)

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Störungen der Geschlechtsidentität (F64)

1.  Klassifikation

Definition

Störungen der Geschlechtsidentität sind durch ein anhaltendes und starkes Unbehagen über und/oder Leiden am eigenen biologischen Geschlecht charakterisiert. Sie gehen einher mit dem Wunsch oder der Beteuerung, dem anderen Geschlecht anzugehören und entsprechend leben zu wollen. Sie können bis zum Wunsch nach gegengeschlechtlicher hormoneller Behandlung und nach einer operativen Geschlechtsumwandlung führen.

Leitsymptome

Zwei Hauptsymptome sind wegweisend:

§ Der Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören

§ Das Unbehagen über das eigene Geschlecht.

Die Darstellung der Leitsymptome für Störungen der Geschlechtsidentität im Kindesalter orientiert sich an den DSM-IV-Kriterien (die 2 Hauptsymptome werden in den ICD-10-Kriterien in unbefriedigender Weise miteinander vermischt); bei Jugendlichen wird auch auf ICD-10 Bezug genommen.

Erstes diagnostisches Hauptkriterium
Es besteht der dringliche und anhaltende Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören.
Bei Kindern sollten 4 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sein:

§ Wiederholt geäußerter Wunsch oder Beharren darauf, dem anderen Geschlecht anzugehören

§ Bevorzugtes Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts oder Nachahmung eines Erscheinungsbildes des anderen Geschlechts

§ Dringliche und andauernde Bevorzugung der gegengeschlechtlichen Rolle im Spiel oder anhaltende Phantasien, dem anderen Geschlecht anzugehören

§ Intensiver Wunsch, an den für das andere Geschlecht typischen Spielen und Aktivitäten teilzunehmen

§ Starke Präferenz von gegengeschlechtlichen Spielkameraden.

Jugendliche äußern den Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören, als Person des anderen Geschlechts zu leben und behandelt zu werden, oder die Überzeugung, dass sie die typischen Gefühle des anderen Geschlechts besitzen. Nicht selten treten Jugendliche auch real in der gegengeschlechtlichen Rolle auf und werden in dieser akzeptiert.

Zweites diagnostisches Hauptkriterium
Ein dauerndes Unbehagen über das eigene Geschlecht.
Bei Kindern werden die folgenden Symptome beobachtet:

Bei Jungen:

§ Ablehnung der männlichen Genitalien

§ Wunsch nach Verschwinden der männlichen Genitalien

§ Äußerung, dass es schöner wäre, keinen Penis zu haben

§ Abneigung gegen Jungenspiele und -spielzeuge, insbesondere gegen körperliche Wettkampfspiele.

Bei Mädchen:

§ Abneigung, im Sitzen zu urinieren

§ Versicherung, dass sie einen Penis hat oder einer bei ihr wachsen wird

§ Wunsch, dass Brustbildung und Menstruation nicht eintreten

§ Ausgeprägte Ablehnung typisch weiblicher Kleidung.

Jugendliche sind vordringlich damit befasst, sich ihrer primären und sekundären Geschlechtsmerkmale zu entledigen und Merkmale des anderen Geschlechts zu entwickeln (z.B. Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung, um möglichst weitgehend das Aussehen einer Person des anderen Geschlechts zu erreichen), oder sie glauben, im Körper des falschen Geschlechts geboren worden zu sein. Jugendliche zeigen oft Gefühle von Verzweiflung und Hass gegen den eigenen Körper und leiden an Depressionen, die bis zu Suizidversuchen führen können.

Untergruppen

Bis zur Pubertät ist die Diagnose "Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters" (F64.2) zu stellen.
Nach der Pubertät ist die Diagnose "Transsexualismus" (F64.0) zu stellen, wenn der Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechts zu leben, und der Wunsch nach Geschlechtsumwandlung mindestens 2 Jahre durchgehend bestehen.
Sind die diagnostischen Kriterien nur teilweise erfüllt oder liegen gleichzeitig intersexuelle Fehlbildungen vor, so können die Diagnosen "Sonstige Störung der Geschlechtsidentität" (F64.8) oder "Nicht näher bezeichnete Störung der Geschlechtsidentität" (F64.9) zutreffen.

Ausschlussdiagnose

o Schizophrenie und wahnhafte Störungen (F2)

o Intersexuelle Störungen: unbestimmtes Geschlecht und Pseudohermaphroditismus (Q56.0-Q56.4), Anomalien der Gonosomen (Q97), adrenogenitale Störungen (E25)

o Sexuelle Reifungskrise (F66.0), ich-dystone Sexualorientierung (F66.1): Siehe Kapitel 2.6.

2.  Störungsspezifische Diagnostik

Symptomatik

Exploration der Eltern und psychiatrische Untersuchung des Kindes/Jugendlichen

Bei Kindern
Befragung der Eltern bzw. Erziehungspersonen

§ Besonderes Interesse an Kleidung, Schmuck, Kosmetik des anderen Geschlechts

§ Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts

§ In besonderem Maße bevorzugte bzw. abgelehnte Spiele und Spielzeuge

§ Interesse an Sport und körperlichen Kampfspielen

§ Interesse an Tanz und Ballett

§ Körpererleben

§ Freunde und Spielkameraden: Hat das Kind Freunde und Spielkameraden? Wird es von ihnen akzeptiert? Wie reagieren diese auf geschlechtsatypisches Verhalten?

Bei Jugendlichen
Befragen der Eltern bzw. Erziehungspersonen

§ Körpererleben

§ Wunsch des/der Jugendlichen, dem anderen Geschlecht anzugehören

§ Führen eines Vornamens des anderen Geschlechts

§ Öffentliches Auftreten als Person des anderen Geschlechts

§ Wunsch nach medizinischer und chirurgischer "geschlechtsumwandelnder" Behandlung

§ Freunde: Hat er/sie Freunde? Wird er/sie von ihnen akzeptiert? Wie reagieren Freunde auf geschlechtsatypisches Verhalten?

Untersuchung des Kindes/Jugendlichen

§ Exploration entsprechend der Elternbefragung, soweit möglich. Exploration der Wünsche und Phantasiewelt des Kindes/Jugendlichen, z.B. "Drei Wünsche", "Magische Verwandlung", Fragen nach Träumen, Idealen, Vorbildern, Lieblingsschauspielern usw.

§ Eine einseitige Exploration geschlechtstypischer bzw. -atypischer Verhaltensweisen soll vermieden werden, vielmehr soll das gesamte psychosoziale Umfeld Beachtung finden.

§ Der Schwerpunkt der ersten Untersuchungsgespräche sollte auf therapierelevanten Themen liegen: Leidensdruck, Einsichtsfähigkeit, Veränderungswunsch, Beziehungsfähigkeit, Fähigkeit zu verbaler psychotherapeutischer Arbeit im Vergleich zu symbolischer Arbeit.

§ Ein weiterer Schwerpunkt der ersten Gespräche sind das Körpererleben, Beziehungen zu anderen Kindern bzw. Jugendlichen und die soziale Akzeptanz.

§ Beobachtung des Kindes/Jugendlichen im Hinblick auf geschlechtstypische bzw. -atypische Kleidung, Schmuck, Kosmetik, Gestik und Mimik.

Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte

Befragung von Eltern und Kind/Jugendlichem (soweit möglich)

§ Erstes Auftreten geschlechtsatypischen Verhaltens

§ Gegengeschlechtliche Wünsche

§ Lebensereignisse, die das Kind als emotional traumatisierend erlebt haben kann (z.B. Geburt eines Geschwisters, Tod eines nahen Angehörigen oder einer den Eltern nahe stehenden Person, sexuelle Missbrauchserlebnisse)

§ Wünsche und Erwartungen der Eltern hinsichtlich ihres Kindes

§ Reaktionen der Eltern auf das Auftreten von geschlechtsatypischen Verhaltensweisen und Interessen

§ Förderung/Einschränkung gegengeschlechtlicher Verhaltensweisen und Interessen durch die Eltern

§ Hinweise auf intersexuelle Fehlbildungen

§ Eine körperliche Untersuchung sollte mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden (hohe Schambesetzung).

Psychiatrische Komorbidität und Begleitstörungen

o Emotionale Störung mit Trennungsangst (F93.0) (Kinder und Jugendliche)

o Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (F60.31) (Jugendliche).

Störungsrelevante Rahmenbedingungen

Besondere Bedeutung hat bei Geschlechtsidentitätsstörungen die emotionale Zuwendung der Eltern/Bezugspersonen zum Kind.

§ Druck, sich entgegen dem subjektiven geschlechtsspezifischen Empfinden zu verhalten

§ Förderung geschlechtsatypischen Verhaltens durch die Bezugspersonen

§ Unsicherheiten bei geschlechtsatypischem Verhalten, Grenzen zu setzen

§ Ächtung und demütigende Verspottung geschlechtsatypischen Verhaltens durch Peers (insbesondere bei Jungen während der ersten Schuljahre), auch wenn es dadurch oftmals zu einem Nachlassen offenkundig femininen Verhaltens bei Jungen kommt.

Apparative, Labor- und Testdiagnostik

o Screening-Verfahren: Child Behavior Checklist bzw. bei Jugendlichen Youth Self Report (Achenbach; Fragen nach geschlechtsatypischen Verhaltensweisen und Interessen)

o Spezifischeres Screening-Instrument: Menschzeichnung; Kinder und Jugendliche mit Störungen der Geschlechtsidentität zeichnen signifikant häufiger spontan als erstes eine Person des anderen Geschlechts.

Differentialdiagnostik

o Intersexuelle Störungen: körperliche Untersuchung, ggf. endokrinologische und genetische Untersuchung

o Störungen der Geschlechtsidentität bei Personen kurz vor oder während der Pubertät: Die betroffene Person leidet unter einer Unsicherheit hinsichtlich ihrer Geschlechtsidentität oder ihrer sexuellen Orientierung (F66.0: sexuelle Reifungskrise).

o Die Geschlechtsidentität oder sexuelle Präferenz ist eindeutig, aber die betroffene Person hat den Wunsch, diese wäre anders, und unterzieht sich möglicherweise einer Behandlung, um diese zu ändern; wichtig ist hier vor allem die Abwehr einer homosexuellen Orientierung (F66.1: Ich-dystone Sexualorientierung).

o Die Differenzialdiagnose ist nach Exploration und psychiatrischer Untersuchung des/der Jugendlichen zu stellen.

o Vorübergehende Geschlechtsidentitätsunsicherheit im frühen Kindesalter: Bei beiden Geschlechtern sind deutlich häufiger im Vorschulalter als später Wünsche, dem anderen Geschlecht anzugehören, und geschlechtsatypisches Verhalten, insbesondere Crossdressing, zu beobachten. In der Regel verschwinden diese Wünsche und Verhaltensweisen spontan. Sie sind deutlich weniger intensiv ausgeprägt als bei Störungen der Geschlechtsidentität.

Entbehrliche Diagnostik

Eine genetische und endokrinologische Untersuchung sollte nur durchgeführt werden, wenn das Vorliegen einer intersexuellen Störung begründet vermutet wird.

3.  Multiaxiale Bewertung

Identifizierung der Leitsymptome

Zusammenfassung der diagnostischen Ergebnisse und Überprüfung des Vorliegens der Leitsymptome: Dringlicher und anhaltender Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören, und dauerndes Unbehagen über das eigene Geschlecht.

Identifizierung weiterer Symptome und Belastungen

Feststellung von umschriebenen Entwicklungsstörungen, von Intelligenzminderung, von organischen Erkrankungen und Beurteilung der psychosozialen Anpassung. Bei Intelligenzminderungen liegen die Symptome der Geschlechtsidentitätsstörung oftmals in besonders rigider Ausprägung vor, wodurch eine psychotherapeutische Behandlung sehr erschwert werden kann. Bei ausgeprägten Intelligenzminderungen werden seltener Geschlechtsidentitätsstörungen beobachtet.

Differenzialdiagnosen und Hierarchie des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens

Siehe Abb. 22: Entscheidungsbaum.

Abb. 22: Entscheidungsbaum bei Geschlechtsidentitätsstörungen im Kindes- und Jugendalter

4.  Interventionen

Auswahl des Interventionssettings

o Die Behandlung kann meist ambulant durchgeführt werden.

o Eine stationäre oder teilstationäre Therapie ist nur bei schwerwiegender psychiatrischer Komorbidität indiziert: Suizidversuche, Psychosen, schwere depressive Erkrankung.

Hierarchie der Behandlungsentscheidungen und Beratung

o Die bei Störungen der Geschlechtsidentität generell indizierte Behandlung ist die individuelle tiefenpsychologisch oder kognitiv orientierte Psychotherapie.

o Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist nicht die Beseitigung der Geschlechtsidentitätsstörung, dieses ist nur in Einzelfällen möglich, wird jedoch häufiger im Kindesalter beobachtet. Ein früher Therapiebeginn ist daher sinnvoll. Die Therapie dient auch der diagnostischen Klärung, ob eine transsexuelle Entwicklung vorliegt. Nach den klinischen Erfahrungen in größeren Behandlungszentren und den wenigen vorliegenden prospektiven Studien nimmt der Anteil transsexueller Entwicklungen mit zunehmenden Alter deutlich zu, bei Patienten im Kindesalter kommt es nur sehr selten zu dieser Entwicklung.

Besonderheiten bei ambulanter Behandlung

Bei Jugendlichen mit der ICD-10-Diagnose "Transsexualismus" folgt die Behandlung den Grundregeln der Behandlung erwachsener transsexueller Patienten [vgl. Sigusch 2001].

§ Eine mindestens einjährige psychotherapeutische Arbeit dient der Abklärung, ob eine Unterstützung geschlechtsumwandelnder Maßnahmen (gegengeschlechtliche Hormonbehandlung, chirurgische Eingriffe, Namens- und Personenstandsänderung) indiziert ist.

§ Falls der Wunsch nach Geschlechtsumwandlung bestehen bleibt, muss ein sog. Alltagstest von mindestens einjähriger Dauer durchlaufen werden. Der Patient muss während dieses Alltagstests möglichst voll in der angestrebten Geschlechtsrolle leben, die psychotherapeutische Behandlung sollte hierzu begleitend durchgeführt werden.

§ Geschlechtsumwandelnde Maßnahmen sollten frühestens nach dem Erreichen des 18. Lebensjahres eingeleitet werden. Nur in Ausnahmefällen, in denen eine eindeutige transsexuelle Entwicklung vorliegt (die Diagnose sollte von 2 unabhängigen Fachleuten gestellt werden), kann vor dem 18. Geburtstag eine hormonelle Therapie begonnen werden. Zunächst sollten Hormone mit reversiblen Effekten gewählt werden, bei biologisch männlichen Patienten GnRH-Analoga oder Antiandrogene, bei biologisch weiblichen Patienten GnRH-Analoga oder Gestagene. Möglichst nicht vor dem 16. Geburtstag kann anschließend eine Therapie mit gegengeschlechtlichen Hormonen begonnen werden. Geschlechtskorrigierende operative Eingriffe sollten frühestens nach dem 18. Geburtstag begonnen werden.

Bei Kindern ist das primäre Ziel der Psychotherapie, die sich aus dem "Anderssein", der psychischen und sozialen Außenseiterstellung entwickelnden Konflikte zu vermindern. Dieses kann auch durch eine konkrete Beratung der Eltern erreicht werden, denn diese zeigen häufig Unsicherheiten, ob und in welchem Umfang sie geschlechtsatypische Kleidung und Aktivitäten erlauben sollen. Die Eltern sollten über den wahrscheinlichen Verlauf von Störungen der Geschlechtsidentität im Kindesalter aufgeklärt werden: Bei Jungen kommt es meist zu homosexueller Partnerwahl oder bisexuellem Verhalten. Mädchen können auch nach länger dauernder und intensiver Symptomatik meist im Laufe der pubertären Entwicklung den Wunsch aufgeben, dem anderen Geschlecht anzugehören und über ihr biologisches Geschlecht nicht länger Unbehagen empfinden.
Kindergartenerzieher und Lehrer sollten, optimal durch die Eltern, in Grundzügen über das Vorliegen einer Geschlechtsidentitätsstörung aufgeklärt werden, um zu vermeiden, dass auf das Kind Druck ausgeübt wird, sich geschlechtstypisch zu verhalten.
Die psychotherapeutische Arbeit sollte langfristig sein, d.h. über einen Mindestzeitraum von 2 Jahren 1- bis 2-mal wöchentlich, geplant werden. Bei jüngeren Kindern ist sie nach den Regeln der Spieltherapie durchzuführen, gestaltendes und expressives Spiel hat Vorrang vor Regelspielen. Bei älteren Kindern sollte der Versuch verbaler psychotherapeutischer Arbeit gemacht werden.

Besonderheiten bei stationärer Behandlung

Bei jugendlichen Patienten mit einer Geschlechtsidentitätsstörung, die einer stationären Behandlung bedürfen, kann eine Unterbringung in einem Einzelzimmer notwendig sein.

Jugendhilfe- und Rehabilitationsmaßnahmen

Führt bei Jugendlichen die Symptomatik zu gravierenden unlösbaren Konflikten in Elternhaus, Schule oder Beruf, so kann eine Unterbringung des/der Jugendlichen in einer (ggf. therapeutischen) Wohngruppe notwendig werden, weiterhin ein Wechsel von Schule oder Arbeitsplatz, wobei Lehrer/Ausbilder in angemessener Weise vorab zu informieren sind.

Entbehrliche Therapiemaßnahmen

Liegt eine intersexuelle Störung nicht vor, so ist bei Störungen der Geschlechtsidentität eine Behandlung mit Sexualhormonen kontraindiziert. Eine psychopharmakologische Behandlung ist nur bei gleichzeitigem Vorliegen einer anderen psychiatrischen Störung indiziert, die eine solche Behandlung erfordert.