Krankenkassen und -versicherungen müssen auch Korrekturoperationen für Transsexuellen Patienten bezahlen!

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Bearbeitet von Nikita Noemi Rothenbächer 2012

Nun meine lieben Leser, anscheinend gibt es einige welche das mit der Kostenübernahme bei Geschlechtsangleichung nicht all zu gut Verstehen.

Aus meiner Sicht verständlich, da es unterschiedliche Gutachten gibt aber genauso die unterschiedlichen Auslegungen der Krankenkasse samt MDK!

Nun hier erneut zwei Beiträge welche für Klarheit sorgen müssten!

 Krankenkassen und -versicherungen müssen auch Korrekturoperationen für Transsexuellen Patienten bezahlen!

Transsexuelle haben Anspruch auf die Kostenübernahme durch die Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen bei kosmetischen Operationen durch die Krankenversicherungen. Wiesbadener Richter entschieden im Brust-Prozess.

Hat eine Krankenversicherung oder eine der gesetzlichen Krankenkassen einer geschlechtsangleichenden Operation zugestimmt, so muss sie im Nachhinein auch die Folgekosten notwendig werdender Korrektur-Operationen bezahlen.

Der ursprüngliche und der Gerichtsentscheidung zugrunde liegende Sachverhalt stellt sich so dar, dass ein mittlerweile 30-Jähriger, als Frau geborener Kläger sich im Januar 2005 nach festgestellter transsexueller Entwicklung mit Zustimmung der beklagten Krankenkasse einer geschlechtsangleichenden Operation unterzog. Dabei ist es zunächst unerheblich, ob der Patient Mitglied in einer gesetzlichen Kasse ist oder in eine private Krankenversicherung einzahlt. In diesem konkreten Fall wurde unter anderem die weibliche Brust entfernt.

Fragen dazu entstehend noch in weitergehenden Bereichen, die noch nicht abschliessend beurteilt worden sind. Zum Beispiel ob es möglich ist, dass ein transsexueller Mann (gebürtig weiblich) eine Erektion bekommen kann? Und wie bzw. aus welchem "Material" wird das Glied gebildet und bezahlt dieses die Krankenkasse bzw. Krankenversicherung. Praktisch ist es so, dass die Chirurgie mittlerweile so weit ist, Implantate einzusetzen die man "aufpumpen" kann. Diese Implantate werden bei "echten" Männern, also solchen die seit ihrer Geburt einen Penis haben, des Öfteren eingesetzt. Teils aus medizinischer Notwendigkeit, teils aber auch zur Behandlung der Impotenz.

Bei Transsexuellen können Ärzte aus dem Körpergewebe des Patienten einen Penis modellieren der teilweise sensibel ist (das heißt, man spürt etwas). Dabei gibt es verschiedene Methoden zu operieren, und bei vielen kann man solch ein Implantat einsetzen. Die Implantate gibt es mit Hydraulik zum aufpumpen oder aus biegsamen Silikon zum selber hinbiegen.

Abgesehen von der in jedem Einzelfall bis zur Fällung einer generellen Entscheidung offenen Frage der Kostenträgerschaft ist diese Operation noch sehr risikoreich und sollte wohl überlegt sein. Es ist davon auszugehen, dass im PKV Vergleich der privaten Versicherungen die Kostenübernahme positiv beantwortet würde, obschon dies nicht prinzipiell durch die Rechtsprechung gedeckt ist.

Im Falle der Brustentfernung kam es in der Folge zu einer Wulst- und Faltenbildung an der Brust des Klägers. Er beantragte bei seiner Krankenkasse für eine Korrektur-OP die Kostenübernahme. Die Kasse lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, im Vordergrund stünde für den Kläger der kosmetische Nutzen. Eine funktionelle Beeinträchtigung würde nicht vorliegen.

Das Sozialgericht Wiesbaden (Urteil S 1 KR 89/08) gab dem Kläger Recht. Es seien beim Kläger unstreitig keine funktionellen Beeinträchtigen der Brust verblieben, jedoch seien die sonst üblichen Begutachtungsgrundsätze nicht ohne Weiteres übertragbar. Man müsse berücksichtigen, dass das Ziel der ursprünglichen Operation die Angleichung an einen von Natur aus männlichen Oberkörper gewesen sei. Dieses Ziel jedoch war beim Kläger nicht erreicht worden. Und weil die Krankenkasse die Kostenübernahme der ursprünglichen geschlechtsangleichenden Operation zusicherte, müsse sie nun auch die Konsequenzen tragen und dementsprechend erforderlich werdende Korrekturkosten ebenfalls tragen.

Krankenkasse und Kosten für Transsexuelle

Transsexualität oder Transsexualismus ist eine Störung der eigenen Geschlechtsidentität. Sie liegt vor, wenn ein Mensch körperlich eindeutig zwar dem männlichen oder weiblichen Geschlecht angehört, sich jedoch als Angehöriger des anderen Geschlechts empfindet. Die medizinischen Maßnahmen umfassen vornehmlich Hormontherapien und geschlechtsangleichenden Operationen. Es stellt sich daher die Frage, welche Kosten die Krankenkassen zu übernehmen haben.

Kosten einer Brustvergrößerung bei Transsexuellen

Die gesetzliche Krankenkasse kann die Kosten für eine Brustvergrößerung bei Mann-zu-Frau-Transsexualität übernehmen. Das gilt aber nur, wenn die geschlechtsangleichende Operation nicht zu einem akzeptablen Wachstum geführt hat oder nicht durchgeführt werden soll. So entschied zum Beispiel das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg am 11. Februar 2011 (AZ: L 1 KR 243/09), wie die Medizinrechtsanwälte des Deutschen Anwaltvereins mitteilen.

Die Klägerin wird seit 15 Jahren mit einer Hormontherapie behandelt und lebt seit 2006 als Frau in der Öffentlichkeit. Aufgrund ihres immer noch männlichen Erscheinungsbildes und ihrer männlichen Stimme beantragte sie bei ihrer Krankenkasse eine geschlechtsangleichende Operation sowie eine zweite Stimmbandoperation. Die Stimmbandoperation übernahm die Krankenkasse. Allerdings verweigerte sie die Zahlung einer Brustvergrößerung, da die Klägerin bereits eine geschlechtsangleichende Operation beantragt hatte. Grundsätzlich wachse die Brust nach der Entfernung der männlichen Keimdrüsen noch, so dass eine Brustvergrößerung vor dieser OP unnötig sei. Ob die Brust wachse und in welcher Größe, sei allerdings von Fall zu Fall unterschiedlich.

Bereits das Sozialgericht Berlin gab der Krankenkasse Recht. Nur im Falle einer unaufschiebbaren Behandlung müsse die Krankenkasse zahlen. Eine solche habe die Klägerin allerdings nicht geltend gemacht. Außerdem sei die Operation für die Klägerin weder erforderlich noch notwendig, denn ihre Brust sei vom Normalbild der weiblichen Brust nicht so weit abweichend, dass sie entstellend wirke. Auch ein psychischer Leidensdruck könne zu keinem anderen Ergebnis führen. Das LSG folgte der Argumentation der ersten Instanz. Außerdem sei noch nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit eine Krankheit. Der Versicherte müsse objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit leiden, die so erheblich sei, dass es sein Leben in der Gesellschaft gefährde. Auch das sei hier nicht erkennbar gewesen.

Auch im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 25. Januar 2012 - AZ: L 5 KR 375/10 ist eine ähnliche Entscheidung gefällt worden. Zum Sachverhalt: Der transsexuelle Mann hatte eine Östrogentherapie und eine geschlechtsangleichende Operation zur Frau durchführen lassen. Die Kosten hierfür hatte die Krankenkasse übernommen. Die Hormontherapie hatte zu einem mäßigen Brustwachstum geführt, eine Steigerung der Östrogenzufuhr führte zu keinem weiteren Wachstum. Die Patientin beantragte daraufhin bei der Krankenkasse, die Kostenübernahme für eine operative Brustvergrößerung. Dies lehnte die Krankenkasse ab. Die Frau argumentierte, dass sie psychisch erheblich unter dem geringen Brustwachstum leide.

Die Richter in erster und zweiter Instanz sahen keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Bei dem geringen Brustwachstum der Klägerin handele es sich nicht um eine Krankheit. Grundsätzlich gelte, dass Operationen am gesunden Körper, die psychische Leiden lindern sollten, keine notwendige Behandlung darstellten. Eine Ausnahme sei zwar die Transsexualität, da hier unter gewissen Umständen operative Eingriffe gerechtfertigt sein könnten. Dies beschränke sich jedoch auf das Ziel einer deutlichen körperlichen Angleichung an das andere Geschlecht.

Eine Brustvergrößerung falle nicht darunter. Es bestehe nur ein Anspruch auf eine deutliche Annäherung an den weiblichen Körper, nicht jedoch auf eine möglichst weitgehende Angleichung und erst recht nicht auf ein Idealbild weiblicher Brüste. Insoweit würden für Transsexuelle Mann-zu-Frau keine anderen Maßstäbe als für genetische Frauen gelten. Auch diese hätten, selbst bei erheblichem psychischen Leidensdruck, keinen Anspruch auf die Kostenübernahme für eine Brustvergrößerung.

Kosten für Korrektur-Operation bei Transsexuellen

Anders liegt der Sachverhalt, wenn die Krankenkasse vorher die Kosten für eine Brustentfernung übernommen haben und nun beim Transsexuellen eine Korrektur-Operation erforderlich ist. Nach dem Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 14. Dezember 2011 (AZ: S 1 KR 89/08) muss die Krankenkasse diese Aufwendungen übernehmen, wenn nach einer von der Krankenversicherung bewilligten Brustentfernung bei einem Transsexuellen eine Korrektur-Operation notwendig wird. Das gilt auch dann, wenn die Brust keine funktionellen Störungen aufweist.

Zum Sachverhalt: Ein als Frau geborener Transsexueller unterzog sich zwei geschlechtsangleichenden Operationen. Unter anderem wurde die weibliche Brust entfernt. In der Folge kam es zu einer Falten- und Wulstbildung an der Brust des Mannes. Er beantragte bei seiner Krankenkasse die Kostenerstattung für eine Korrekturoperation der Brust. Diese lehnte die Kostenübernahme ab, da keine funktionellen Beeinträchtigungen vorlägen. Im Vordergrund stehe der kosmetische Nutzen. Der Mann klagte und hatte Erfolg.

Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sei ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der Arbeitsunfähigkeit und/oder eine ärztliche Behandlung zur Folge habe, führten die Richter aus. Eine Krankenbehandlung sei notwendig, wenn durch sie eine Verbesserung oder Linderung erreicht oder eine Verschlimmerung verhindert werden könne. Das Gericht war der Auffassung, dass bei dem Mann ein solch regelwidriger Zustand vorlag. Zwar seien bei ihm keine funktionellen Beeinträchtigen an der Brust verblieben. Das Ziel der ursprünglichen Operation sei jedoch die Angleichung an den männlichen Oberkörper gewesen. Dieses Ziel sei nicht erreicht worden. Da die Krankenkasse der ursprünglichen geschlechtsangleichenden Operation zugestimmt habe, müsse sie auch die Konsequenzen tragen und die notwendigen Korrekturen ebenfalls zahlen.

Transsexualität ist keine Behinderung

Grundsätzlich stellt eine Transsexualität keine eigenständige Behinderung dar. Auch wenn die geschlechtsangleichende Operation nicht dazu führt, dass eine Transsexuelle den vollständigen körperlichen Zustand einer Frau erreicht, ist dies kein Grund, eine Behinderung anzuerkennen. So entschied das Landessozialgericht Baden-Württemberg am 23. Juli 2010 - Az.: L 8 SB 3543/09.

Zum Sachverhalt: Eine Transsexuelle war vor Gericht gezogen, um ihre Transsexualität nach einer geschlechtsanpassenden Operation als Behinderung anerkennen zu lassen. Unter Einbeziehung weiterer Einschränkungen wollte sie einen Grad der Behinderung (GdB) von wenigstens 60 zuerkannt haben. Sie argumentierte, dass sie trotz der Operation nicht in der Lage sei, sich als Frau fortzupflanzen und die insoweit bestehenden Einschränkungen besonders berücksichtigt werden müssten.

In erster Instanz stellten die Richter zwar einen GdB von 50 und damit die Schwerbehinderteneigenschaft fest. Die Transsexualität selber erkannten sie jedoch nicht als Behinderung an. Auch die Berufung blieb ohne Erfolg. Die Transsexualität selbst sei keine eigenständige Funktionseinschränkung mit Auswirkungen auf den GdB, so die Richter. Die Operation hätte zwar nicht den vollständigen körperlichen Zustand einer Frau herstellen können, doch habe die medizinisch erfolgreiche und komplikationslos durchgeführte Behandlung keine Gesundheitseinschränkung verursacht, die als eigenständige Behinderung anzuerkennen sei.