Die Transsexualität und das was man“ Wissen“ sollte!

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Die Transsexualität und das was man“ Wissen“ sollte!

Die Transsexualität ist eine angeborene inverse sexuelle Orientierung, deren Vorkommen auf einen Promillebruchteil der männlichen sowie weiblichen Population begrenzt ist. Diese Menschen haben ein quälendes und nachhaltiges Gefühl, dass sie dem anderen sexuellen Geschlecht angehören, als in welches sie die natürliche gebürtige körperliche Ausstattung zwingt. Sie sind mit ihren Geschlechtsorganen nicht zufrieden und möchten mit den körperlichen Merkmalen des umgekehrten Geschlechtes ausgestattet sein. Ebenfalls sehnen sie sich nach der sexuellen Rolle des anderen Geschlechtes. Die Ätiologie der Transsexualität ist unklar. Diese Erkrankung entsteht wahrscheinlich in den pränatalen Lebensetappen und es handelt sich um einen irreversiblen Zustand. Die Transsexualität stellt daher ein lebenslängliches Problem des Individuums dar.

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Laut den international gebräuchlichen Klassifikationssystemen der Krankheiten, ICD 10 und DSM-IV, bezeichnet Transsexualität eine besondere und klinisch relevante Form der Geschlechtsidentitätsstörungen.

Deshalb ist Transsexualität in der ICD-10 auch unter „F64 Störungen der Geschlechtsidentität“ kodiert. 1979 wurde dieses Krankheitsbild das erste Mal als eigenständige Diagnose in der ICD-9 aufgeführt. 

Dabei besteht bei den Patienten der konstante und persistierende „Wunsch, als Angehöriger des anderen anatomischen Geschlechts zu leben und anerkannt zu werden“

(ICD-10), wobei eine hormonelle oder chirurgische Behandlung angestrebt wird, „um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen“ (ICD-10).

Zusätzlich löst das eigene Geschlecht starkes Unbehagen und ein Gefühl der Nichtzugehörigkeit aus, wobei neben Verstecken von Brust (Frau) oder Penis (Mann), auch Kastrationen beschrieben sind.

Epidemiologie

Die Angaben über die Prävalenz der Transsexualität sind sehr  unterschiedlich. Die Zahlen reichen von 1:8300 bis 1:130000 bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen (M-F Transsexuellen) und 1:27000 bis 1:130000 bei  Frau-zu-Mann-Transsexuellen  geben einen Überblick über verschiedene Studien, die Angaben zu Prävalenzen bei Transsexualität machen.

Auch dabei wird deutlich, dass die Spannbreite der Angaben sehr groß ist (1:2900 bis 1:100000 bei M-F-Transsexuellen und 1:8300 bis 1:400000 bei F-M Transsexuellen).

Obwohl die Angaben zur Prävalenz der Transsexualität sehr variabel sind, fällt als Gemeinsamkeit auf, dass alle Studien berichten, dass Männer mehr als zweimal  so häufig betroffen sind wie Frauen.

Ätiologie und Pathogenese

Eine genaue Ursache der  Transsexualität ist nicht bekannt. Es werden aktuell verschiede Faktoren diskutiert, die im Zusammenhang mit der Transsexualität stehen könnten. Außerdem wird angenommen, dass nicht nur ein bestimmter Faktor, sondern ein Zusammenspiel von psychologischen und biologischen Faktoren die Geschlechtsidentitätsstörung  (GIS) im Sinne einer Transsexualität bewirkt.

Biologische Faktoren

Weder familiäre Häufungen, noch somatische oder endokrine Abweichungen sind bis heute bei transsexuellen Patienten beobachtet worden. Abgesehen von somatischen Unauffälligkeiten gibt es einige Untersuchungen, die morphologische Besonderheiten bestimmter Gehirnstrukturen bei transsexuellen Patienten gesehen haben.

Auffälligkeiten wurden im bed nucleus der Stria terminalis gefunden. Dieser Kern ist bei Männern 44% größer als bei Frauen. Bei M-F-Transsexuellen beträgt seine Größe 52% weniger als bei Männern, was eher der Größe dieses Kerns bei Frauen entspricht.

 Analog dazu ist die Anzahl somatostatinerger Neurone  des bed nucleus der Stria terminalis von M-F-Transsexuellen ähnlich der von Frauen, während F-M-Transsexuelle eine Neuronenzahl aufweisen, die in der Spannweite derer von Männern liegt.

Pränatale Hormonschwankungen in einer kritischen Entwicklungsphase stehen im Verdacht sowohl auf die geschlechtliche Differenzierung des Gehirns als auch auf die spätere Geschlechtsidentität Auswirkungen zu haben.

Psychosoziale Faktoren

Berger (2004) und Möller et al. (2003) berichten in ihren Büchern über die Diskussion, dass Transsexualität die Endstrecke verschiedener psychopathologischer Verläufe ist, die durch verschiedene frühkindliche Traumatisierungen entstehen.

Hierbei soll das physische Erscheinungsbild oder die Ängstlichkeit als Temperamentmerkmal ebenfalls eine Rolle spielen.

Eine weitere Theorie beinhaltet die Hypothese, dass „Medizin und Recht mit ihrer Definitionsmacht und Technik Geschlechtsidentitätsstörungen und Transsexualität erst hervorgebracht haben“.

  

Des Weiteren soll das Geschlechterverhältnis der Geschwister ebenfalls im Zusammenhang mit der Entstehung einer Transsexualität stehen.  Hierbei besteht die Hypothese, dass ein „später Platz in der Geburtsreihenfolge wie eine große Zahl an Brüdern für die Entwicklung von Geschlechtsproblemen von Bedeutung sind.

Diagnostik 

Für die Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein (DSM IV):

- starke und tief greifende gegengeschlechtliche Identifikation, die dauerhaft besteht nach ( ICD 10 muss die Symptomatik mindestens zwei Jahren bestehen).

- andauerndes Unbehagen bezüglich des eigenen biologischen Geschlechtes, sowie

das Gefühl der Inadäquatheit der zugehörigen Geschlechtsrolle

- Ausschluss eines Intersex-Syndroms (z.B. Androgen-Insensivitäts-Syndrom, kongenitales Adrenogenitales-Syndrom)

- klinisch relevanter Leidensdruck oder  Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Im Rahmen der Diagnostik muss eine biographische Anamnese (Schwerpunkt: Geschlechtidentitätsentwicklung), eine körperliche Untersuchung (gynäkologisch, andrologisch/urologisch, endokrinologisch), sowie eine gründliche psychiatrische bzw. psychologische Beurteilung erfolgen 

(„Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“).

Differentialdiagnostik

Die Symptomatik einer Transsexualität kann  auch im Rahmen anderer Erkrankungen auftreten und nur zeitweise bestehen. Hierbei darf nicht eine Transsexualität diagnostiziert werden, da die damit verbundenen möglichen Therapieformen tief greifende körperliche Veränderungen bewirken.

Folgende Differentialdiagnosen sind laut den „Standards der Behandlung und  Begutachtung von Transsexuellen“ zu beachten:

- Schwierigkeiten mit der eigenen Geschlechtsrollenerwartung, ohne eigentliche Störung der geschlechtlichen Identität

- Adoleszenzkrisen mit kurzzeitiger Störung der Geschlechtsidentität

- Kurzzeitiger Wunsch zur Geschlechtsumwandlung im Rahmen des Transvestitismus

- Probleme mit dem eigenen Geschlecht aufgrund von Ablehnung einer homosexuellen Orientierung

- Psychotisch bedingte Geschlechtsidentitätsstörung

- Geschlechtsidentitätsstörung im Rahmen schwerer Persönlichkeitsstörungen.

Symptomatik

Neben den oben aufgeführten Symptomen, die schon in der Pubertät oder frühen Kindheit beginnen, fallen transsexuelle Patienten durch weitere psychische Belastungen auf, die von Suizidgedanken und Sversuchen begleitet werden.

Bei M-F-Transsexuellen bestehen zusätzlich erhöhte Depressionsniveaus, vermehrte Angstzustände, Minderung des eigenen Wertegefühls und agoraphobische Verhaltensweisen. Dabei ist eine Reduktion des positiven Affektes zu beobachten, der durch eine Vermehrung negativer Gefühle  begleitet wird.

Dementsprechend ist das gesamte Verhalten durch eine generalisierte Anhedonie geprägt.

Verlauf und Prognose 

Die Symptomatik wird gewöhnlich erst nach der Pubertät manifest, wobei F-M Transsexuelle den Arzt durchschnittlich fünf bis sieben Jahre eher aufsuchen als M-F Transsexuelle.

Dabei wird der drängende Operationswunsch von etwa einem Drittel der Patienten dauerhaft aufgegeben. Die Prognose ist größtenteils abhängig von der Reaktion des Umfeldes. Ergänzend dazu können psychotherapeutische, hormonelle und chirurgische Therapie den Leidensdruck mindern. Einige Patienten sehen sich danach sogar als geheilt.

Therapie 

(vgl. „Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“)

Die Stufentherapie besteht aus Psychotherapie, hormoneller und chirurgischer Therapie.

Psychotherapie und Alltagstest

Die Psychotherapie soll die Diagnose der Transsexualität sichern und neutral dem transsexuellen Wunsch gegenüber stehen. Sie soll helfen, mit Schwierigkeiten, die im Rahmen des Alltagstests (engl: full-time real-life experience) auftreten, umzugehen und diese zu verarbeiten.

Während des Alltagstests lebt der Patient in der gewünschten Geschlechtsrolle, wobei Kleidung, Verhalten  und Mimik darauf abgestimmt werden.

 

Dies soll dem/r Betroffenen zeigen, wie die soziale Ausgestaltung der angestrebten Geschlechtsrolle aussehen kann. Da hier der Grundstein für eine somatische  Behandlung gelegt wird, haben die Psychotherapie und der Alltagstest eine zentrale Bedeutung.

Somatische Therapie

Wenn eine innere Stimmigkeit und Konstanz des Identitätsgeschlechts besteht, eine Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle möglich ist und die Einschätzungen der Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlungen realistisch sind, kann eine organmedizinische Behandlung, die aus gegengeschlechtlicher hormoneller Therapie und geschlechtsangleichender Operation besteht, eingeleitet werden.

Um die Indikation für eine hormonelle Therapie stellen zu können, muss der Therapeut, zusätzlich zu den oben genannten Kriterien, den Patienten seit mindestens einem Jahr psychotherapeutisch behandeln, wobei auch der Alltagstest seit mindestens einem Jahr durchgeführt worden sein muss.

 Das Ziel einer Hormontherapie (HRT) ist die möglichst weitgehende Eliminierung der eigenen  sekundären Geschlechtsmerkmale und die Induktion der Geschlechtsmerkmale des gewünschten anderen Geschlechts.

Die HRT wird nicht unterbrochen, um die Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu erhalten.

Diese gegengeschlechtliche Therapie setzt sich bei M-F-Transsexuellen aus der Einnahme von Östrogenen, in der Regel Ethinylestradiol, einem künstlichen Östrogen, und Antiandrogenen, in der Regel Cyproteronacetat, zusammen.

Als Voraussetzung für eine geschlechtskorrigierende Operation, die in der Regel nicht vor dem 18. Lebensjahr durchgeführt wird, muss der Patient seit mindestens eineinhalb Jahren in psychotherapeutischer Behandlung  sein, sowie seit mindestens eineinhalb Jahren im Rahmen des Alltagstests in der gewünschten Geschlechtsrolle leben.

Die Einnahme gegengeschlechtlicher Hormone  sollte seit mindestens sechs Monaten erfolgen. Es ist in jedem Fall darauf zu achten, dass hormonelle und chirurgische Maßnahmen mit irreversiblen Veränderungen einhergehen.

Nachbehandlung

Eine psychotherapeutische Betreuung sollte auch nach der Operation weiter bestehen.

Da eine hormonelle Substitution lebenslang durchgeführt wird, muss auch eine endokrinologische Überwachung erfolgen.

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Coaching

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Unsere Gesellschaft gibt sich bezüglich der Vielfalt von Lebensweisen liberal und offen.

Die Alltagserfahrungen zeigen jedoch, dass es noch immer nicht einfach ist, jenseits der gängigen Geschlechtermodelle zu leben.

Vor allem für junge Menschen, die sich nicht den gängigen Geschlechtermodellen zuordnen können oder wollen, stellen sich oft vielerlei Fragen:

Wer bin ich? Wie komme ich zu dem, was ich meine zu sein? Welche Gefühle habe ich dazu? Wodurch (be)hindere ich mich, meine wahre Identität / Geschlechtsrolle zu leben? Welches Körperbild habe ich? Welche Körperwahrnehmung habe ich? Wie reagiert meine Umgebung? Wie kann ich damit umgehen? Welche Unsicherheiten und Ängste habe ich?

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Transidentität Behandlungsprozess

Empfehlungen für den Behandlungsprozeß von Transsexuellen aus dem Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales

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