Samstag, 15. August 2015

transgender Developmental pathways, psychosocial situation and health care transgeschlechtlicher people are described in the following article. Transgender Entwicklungswege, psychosoziale Situation und Gesundheitsversorgung transgeschlechtlicher Menschen werden im folgenden Beitrag geschildert.

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transgender
Developmental pathways, psychosocial situation and health care transgeschlechtlicher people are described in the following article.
Transgender
Entwicklungswege, psychosoziale Situation und Gesundheitsversorgung transgeschlechtlicher Menschen werden im folgenden Beitrag geschildert.

Begriffsdefinition

Mit dem Begriff Transsexualität wird häufig die Metapher vom »Leben im falschen Körper« assoziiert (eine Frau, gefangen im Körper eines Mannes, respektive ein Mann, gefangen im Körper einer Frau).
In der Regel ist jedoch gar nicht der komplette Körper gemeint, der »falsch« ist, sondern viel mehr die Ausprägung der körperlichen Geschlechtsmerkmale, die nicht mit dem Erleben der eigenen Geschlechtszugehörigkeit, respektive der Geschlechtsidentität, in Einklang zu bringen ist (vor allem hinsichtlich Brust- und Genitalbereich, Körper- und Gesichtsbehaarung und Stimmhöhe).
Von vielen wird daher der Begriff der Transidentität bevorzugt. Andere wiederum kritisieren auch diese Beschreibung mit dem Argument, nicht die Geschlechtsidentität weiche vom Körper ab, sondern der Körper von der Geschlechtsidentität. Dieser Perspektive folgend, präferieren sie den Aus druck Transgeschlechtlichkeit. Ein weiterer, ursprünglich nicht-klinischer Terminus ist der Begriff Transgender, der heute häufig als Überbegriff für Menschen verwendet wird, die sich nicht eindeutig einem Geschlecht zuordnen oder deren Erleben von dem bei Geburt zugewiesenen Geschlecht abweicht. Als jüngster Begriff der Community gilt Trans* (sprich: Trans-Sternchen), der für die Szene ebenfalls als Überbegriff-fungiert. Er soll allen Menschen einen Bezugsrahmen bieten, deren Geschlechtserleben nicht (bzw. nicht komplett und/oder dauerhaft) mit dem bei Geburt Zugewiesenen Geschlecht über einstimmt.
Erlebt eine Person ihre körperlichen Geschlechtsmerkmale nicht in Übereinstimmung mit der Geschlechtsidentität, wird neuerdings auch von Geschlechtsinkongruenz gesprochen. Der Leidensdruck, der daraus resultieren kann, wird mit dem Begriff Geschlechtsdysphorie bezeichnet.
Bis zur 11. Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases: ICD), deren Erscheinen gegenwärtig für das Jahr 2017 geplant ist, stellt im deutschen Gesundheitssystem die ICD-10 (Dilling/Mombour/Schmidt 2005) die verbindliche Grundlage somatischer und/oder psychotherapeutischer Behandlungen dar. Dabei soll die Diagnose des Transsexualismus (ICD-10: F64.0) den Zugang zu geschlechtsangleichen den Versorgungsleistungen wie Hormonbehandlung und Operationen dann ermöglichen, wenn das Geschlechts erleben nicht mit den körperlichen Geschlechtsmerkmalen bzw. dem anhand dieser bei Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt und die Person sich dem anderen Geschlecht zugehörig fühlt.
Nach den diagnostischen Kriterien für Geschlechtsdysphorie im Rahmen des neuen diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5; APA 2013) erfolgt die Erfassung ausschließlich über das Vorhandensein des spezifischen Leidensdrucks, der sich aus der Geschlechtsinkongruenz (für einen Mindestzeitraum von sechs Monaten) ergibt. Damit wird erstmals in der Geschichte der Diagnosen aus dem Spektrum Transsexualität explizit anerkannt, dass sich eine Person in ihrem Geschlechtserleben auch außer halb bzw. unabhängig von der Norm der Zweigeschlechtlichkeit verorten kann. Durch die Verwendung des Begriffs Dysphorie besteht zudem keine Implikation, was normativ ungestört bzw. kongruent sein soll; Erlebens- und Verhaltensweisen bzw. die (Trans-)Identität der Betreffenden werden nicht mehr per se in einen Zusammenhang mit (psycho)pathologischen Entwicklungen gestellt. Indem Geschlechtsdysphorie allerdings weiterhin als krankheitswertiges Störungsbild gefasst wird, sollen Versorgungsleistungen durch das Gesundheitssystem gedeckt bleiben.

Historie

Im Verlauf der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts etablierte sich im englischen Sprachraum die begriffliche Trennung biologischer und psychosozialer Faktoren der Geschlechtsentwicklung (sex und gender). Auf dieser Grundlage entfaltete sich eine medizinisch dominierte Diskussion über Typologien und Verlaufsformen sowie um Selektionskriterien zur Auswahl geeigneter Personen für geschlechtsangleichende Behandlungen. Neben der getrennten Betrachtung der häufig als exklusiv aufgefassten zwei Geschlechter (Mann versus Frau) wurden vor allem Differenzierungsmöglichkeiten auf Basis der sexuellen Orientierung und des Alters zum Zeitpunkt der Erstmanifestation der Geschlechtsinkongruenz diskutiert. Die Klassifikation nach der sexuellen Orientierung wurde bis zur Jahrtausendwende teilweise als Kriterium zur Diagnose und Indikationsstellung verwendet. Blanchard (1989) entwickelte in diesem Zusammenhang den Ansatz, dass es bei Personen mit männlich zugewiesenem Geschlecht nur zwei fundamentale Arten einer Transgender Entwicklung gebe. Hierzu zählte er transgender Frauen, die er als homosexuell (sexuell hingezogen zu Männern bzw. androphil) oder als Autogynäphilie ein gestuft (sexuell erregt von dem Gedanken, eine Frau zu sein). Die sogenannte Autogynäphilie wurde dabei als Paraphilien angesehen, die einer transvestitisch-fetischistischen Entwicklung sowie bestimmten transgender Entwicklungen von Mann zu Frau zugrunde liege. In der Folge wurden ausschließlich jene transgender Personen, die in Bezug auf ihr Geschlechts erleben eine heterosexuelle Orientierung vorgaben, als »echte Transsexuelle« diagnostiziert (Becker 2006). Auch im Hinblick auf die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen wurde der Weg als vorgezeichnet betrachtet: Wenn schon transsexuell, dann äußerlich eindeutig als Frau bzw. eindeutig als Mann – Lösungswege mit einer uneindeutigen äußeren Erscheinung, die sich außerhalb der Binarität von Geschlecht (entweder Mann oder Frau) verorteten, waren nicht vorgesehen und nicht erwünscht (Nieder/Richter-Appelt 2011). Im Kontext dieser klinischen Perspektive entstand für transgender Menschen wiederum häufig der Druck, im klinischen Setting ein entsprechend eindeutiges, männliches oder weibliches Geschlechtserleben zu demonstrieren bzw. zu zeigen, dass sie »eigentlich« das andere Geschlecht seien und schon immer waren (vgl. Nieder/Cerwenka/Richter-Appelt 2013). Gleichzeitig war es »vorteilhaft«, eine darauf bezogene heterosexuelle Orientierung zu zeigen, um Zugang zu gewünschten somatischen Behandlungen zu erhalten. So waren in der klinischen Praxis stereotype Erwartungen an das Geschlechtsrollenverhalten von Mann und Frau häufig auf Seiten der Therapeut_innen, aber auch auf Seiten der transgender Menschen präsent.
Nach dem Konzept des Zeitpunktes der Erstmanifestation der Geschlechtsinkongruenz (engl. age of onset) werden vor allem für Personen mit männlichem Zuweisungsgeschlecht zwei unterschiedliche Verlaufsformen diskutiert. Bei Personen mit einem frühen Beginn (early onset) zeigt sich die Geschlechtsinkongruenz bereits im Kindesalter, bei Personen mit einem späten Beginn (late onset) wird das anders geschlechtliche Identitätserleben bzw. Rollenverhalten erst während oder nach der Pubertät sichtbar (vgl. Lawrence 2010).

Aktuelle Forschungsbefunde

Seit Januar 2007 wird am Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) eine multizentrische Studie (vgl. Kreukels et al. 2012) in Kooperation mit den Gender-Kliniken in Amsterdam/Niederlande, Gent/Belgien und Oslo/Norwegen durchgeführt. Im Rahmen eines standardisierten Diagnostik und Behandlungsprozesses haben mittlerweile mehr als 1000 Jugendliche und Erwachsene, die erstmals psychotherapeutische und/oder medizinische Behandlung im Rahmen einer Transgender-Entwicklung suchten, an der Studie teilgenommen. Für die Jahre 2007 bis 2009 wurde bereits eine Katamnestische Untersuchung im Zuge einer Online-Studie durchgeführt, bei der von 139 Personen mit der DSM-IV Diagnose, einer sogenannten Störung der Geschlechtsidentität (89 transgender Frauen und 50 transgender Männer), längsschnittliche Daten zur sexuellen Orientierung erhoben wurden. Bei Beginn der Behandlung gaben 53 % der transgender Frauen an, sich sexuell zu Frauen hingezogen zu fühlen, 16% zu Männern, 18% zu beiden Geschlechtern und 13 % zu einem anderen, im Fragebogen nicht näher bezeichneten Geschlecht. 34 % der transgender Frauen zeigten ein early onset, 48 % ein late onset und bei 18 % konnte der Zeitpunkt der Erstmanifestation nicht eindeutig zugeordnet werden (residual). Transgender Männer fühlten sich bei Behandlungsbeginn mit 72 % überwiegend sexuell zu Frauen hingezogen. Als androphil, zu Männern neigend, erlebten sich 6%, 10 % fühlten sich zu beiden Geschlechtern hingezogen und 12 % gaben eine andere sexuelle Orientierung an. Der größte Anteil der transgender Männer zeigte mit 82% einen early onset (12% late onset, 6% residual). Durchschnittlich fünf Jahre später hatte sich bei insgesamt 44 % der Transgender Frauen und bei 30 % der transgender Männer die sexuelle Orientierung geändert. Dabei zeigte sich die Änderungswahrscheinlichkeit in beiden Gruppen unabhängig von der sexuellen Orientierung bei Erstuntersuchung wie auch vom Zeitpunkt der Erstmanifestation der Geschlechtsinkongruenz (Cerwenka et al. 2014b).
Aus heutiger Sicht erscheint die prognostische Validität von sexueller Orientierung als Spezifikationsmerkmal unterschiedlicher Verlaufsformen daher begrenzt (vgl. hierzu auch Cohen-Kettenis/Pfäfflin 2010). Vielmehr scheint es sich um ein über die Lebenszeit veränderliches Phänomen zu handeln – ebenso wie bei Menschen, die sich nicht Geschlechtsdysphorisch erleben (vgl. Diamond/Butterworth 2008).
Allgemein gewinnt die Nutzung multifaktorieller Erkenntnismethoden gegenüber Klassifizierungsansätzen zunehmend an Bedeutung. Zwar können Typologien in der klinischen Praxis Rahmen und Halt geben, in der Realität können diese jedoch der Pluralität von Transgender-Entwicklungen kaum gerecht werden.

Verbreitung

Angaben zur Prävalenz unterscheiden sich stark, je nach zugrunde liegenden Definitions- und Außenkriterien. Wenn die Entscheidungen zur Vornamens- und Personenstandsänderung nach dem sogenannten Transsexuellengesetz (TSG) zu Rate gezogen werden, liegt die Anzahl der transgender Frauen (also Personen, die sich weiblich erleben und bei Geburt dem männlichen Geschlecht zugewiesen worden waren) in Deutschland bei 5,5 auf 100 000 (Meyer zu Hoberge 2009). Wenn die Anzahl genitalangleichender Operationen erhoben wird, liegt die Prävalenz von transgender Frauen in Belgien und den Niederlanden bei 7,8 bzw. 8,4 auf 100000 (Bakker et al. 1993; De Cuypere et al. 2007). Hinsichtlich der transgender Männer (also Personen, die sich männlich erleben und bei Geburt dem weiblichen Geschlecht zugewiesen worden waren) liegt die Zahl bei 3,1 auf 100000 in Deutschland (Meyer zu Hoberge 2009) und vergleichbaren Zahlen in Belgien sowie in den Niederlanden (Bakker et al. 1993; De Cuypere et al. 2007).
Daten aus einer nichtklinischen Stichprobe aus den Niederlanden (N=8064; 4052 Männer, 4012 Frauen) deuten jedoch eine weit höhere Prävalenz von transgender Menschen an. So zeigte sich, dass sich 4,6% der befragten Männer und 3,2% der befragten Frau en in unterschiedlichem Ausmaß ambivalent gegenüber der eigenen Geschlechtszugehörigkeit erleben (Kuyper/Wijsen 2013). Mit der Einführung breiterer diagnostischer Kriterien könnte demnach zukünftig mit einer Zunahme klinischer Prävalenzen zu rechnen sein. Aus der vorliegenden Literatur lassen sich keine einheitlichen Befunde zur Prävalenz psychischer Störungen bei transgender Menschen ableiten. Während einige Studien auf mit der Allgemeinbevölkerung vergleichbare Prävalenzraten hindeuten, (z.B. Gomez-Gil et al. 2009), finden andere Studien höhere Prävalenzen (z.B. Hepp et al. 2005), ins besondere betreffend unipolare affektive Erkrankungen und Störungen aus dem Angstspektrum (Heylens et al. 2013).
Psychosoziale Aspekte

Im Kontext heteronormativer Geschlechtsrollenerwartungen stellt die Frage nach der eigenen Geschlechtszugehörigkeit als Mädchen oder Junge bzw. Frau oder Mann sowie die Bewusstwerdung der Geschlechtsinkongruenz Betreffende vorvielfältige Herausforderungen hinsichtlich sozialer Rollenbezüge und Einbindungen im Alltag. Diese können mit schwierigen Entwicklungsbedingungen verbunden sein und differenzierte Integrations- und Anpassungsleistungen erfordern. Die Adoleszenz Phase stellt dabei in Verbindung mit körperlichen Reifungsprozessen wie dem Einsetzen von Menarche und Brustwachstum, Stimmbruch und beginnender Gesichtsbehaarung sowie Geschlechts spezifischen Veränderungen der Körperstatur und der eigenen Identitätsfindung eine besonders kritische Phase dar. Kinder und Jugendliche erleben sich im Spannungsfeld zwischen gesellschaftlichen Erwartungen an ihr Geschlechtsrollenverhalten und dem eigenen Geschlechtserleben häufig besonders unter psychischem Druck und sehen vor dem Hintergrund der Angst vor Ablehnung oft ihre Möglichkeiten eingeschränkt, sich Gleichaltrigen gegenüber anzuvertrauen (Coming-out). Das Risiko, von wichtigen sozialen und Gruppenerfahrungen mit Peers ausgeschlossen zu sein, ist damit besonders ausgeprägt. Mangelnde soziale Unterstützung und Diskriminierungserfahrungen können einhergehen mit niedrigem Selbstwertgefühl sowie Depressionen, Substanzmissbrauch, Suizidgedanken, suizidalen Handlungen und anderen psychischen Problemen (z.B. Toomey et al. 2010). Im Vergleich zur allgemeinen Population sind transgender Menschen besonders häufig von Arbeitslosigkeit und Arbeitsplatzverlust betroffen (Franzen/Sauer 2010). Sich in der Schule oder am Arbeitsplatz zu offenbaren und in der bevorzugten Geschlechtsrolle aufzutreten stellt aufgrund von Ängsten, diskriminiert oder ausgeschlossen zu werden, häufig eine große Hürde dar. Erlebte verbale und körperliche Belästigung oder Bedrohung infolge von Transnegativität (definiert als Diskriminierung von Individuen, die den Erwartungen an den stereotypen Ausdruck ihrer Geschlechtlichkeit widersprechen) scheinen in Europa nach wie vor weit verbreitet (Council of Europe 2011; Richter-Appelt/Cerwenka 2011). Der Wechsel in die bevorzugte Geschlechtsrolle ist insbesondere für transgender Frauen häufig mit großen Schwierigkeiten und Ängsten verbunden, da sie befürchten, aufgrund ihrer körperlichen, geschlechtsspezifischen Voraussetzungen (bspw. Stimme, Bart, Körperbau) von der Umwelt weiterhin als Männer wahrgenommen zu werden.
Im Zuge des Coming-outs und des Geschlechtsrollenwechsels kommt es häufig zum Zerbrechen von Partnerschaften oder zu Scheidungen (z.B. Alegría 2010). Transgender Männer profitieren dagegen meist von der gesellschaftlich größeren Toleranz für eher männlich konnotierte Verhaltensweisen innerhalb der weiblichen Geschlechtsrolle. Sie leben auch ohne geschlechtsangleichende Maßnahmen entsprechend ihrem Geschlechtserleben häufiger in der männlichen Rolle und sind in stabilen Partnerschaften, in denen sie sich als Männer wahrgenommen und akzeptiert fühlen (Cerwenka et al. 2013). Der Zugang zu positiven Erlebens- und Verhaltensweisen im Rahmen der partnerschaftlichen Sexualität erscheint jedoch wegen der als unstimmig erlebten körperlichen Geschlechtsmerkmale eingeschränkt (Cerwenka et al. 2014a).
Transgender Gesundheitsversorgung

Für transgender Menschen, die Hilfe im klinischen Kontext suchen, steht meist der Wunsch im Vordergrund, die an gestrebte Geschlechtsrolle Lebbar(er) gestalten zu können und vom Umfeld dem Geschlechtserleben entsprechend anerkannt zu werden. Der Prozess der sogenannten Transition kann dabei unter anderem das Coming-out, den öffentlichen Geschlechtsrollenwechsel (going-public) sowie geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen umfassen.
Dabei handelt es sich in der Regel um die Gabe von Sexualhormonen bzw. deren Unterdrückung sowie chirurgische Veränderungen im Brust- und Genitalbereich. Bei transgender Frauen kommen die Epilationsbehandlung vor allem der Gesichtsbehaarung, häufig aber auch die chirurgische Verkleinerung des Kehlkopfes, seltener phonochirurgische Veränderungen sowie Maßnahmen zur chirurgischen Feminisierung des Gesichts hinzu. Der individuelle Verlauf kann dabei sehr unterschiedlich sein – nicht alle transgender Menschen können oder wollen alle genannten Schritte (insbesondere die chirurgisch möglichen Behandlungen) vollziehen. Jede Maßnahme sollte individuell indiziert und bei Bedarf und vorheriger Absprache psychotherapeutisch begleitet werden.
Zur Vorbereitung auf die Indikationsstellungen möglicher somatischer Behandlungen im Verlauf einer Transgender-Entwicklung ist es von zentraler Bedeutung, Überlegungen anzustellen, aus welchen Faktoren sich die Geschlechtsdysphorie im Einzelnen speist. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Begleitung wird erarbeitet, welche Bereiche des Körpers, des Erlebens und/oder Verhaltens am ehesten Bedingungen des Leidensdrucks darstellen und welche Behandlungen zur Verringerung der Geschlechtsdysphorie geeignet sein können (Nieder/Briken/Richter Appelt 2014). Eine wichtige Aufgabe stellt zudem die Unterstützung beim Umgang mit Schwierigkeiten und Herausforderungen im Alltag bzw. im Rahmen der Alltagserfahrungen in der angestrebten Geschlechtsrolle dar. Befunde zeigen insgesamt, dass der individuellen und bedarfsgerechten Kombination von psychotherapeutischen, Endokrinologische und chirurgischen Behandlungen eine maßgebliche Bedeutung zukommt, um die individuelle Geschlechtsdysphorie nachhaltig zu reduzieren und die subjektive Zufriedenheit der Betreffenden mit ihrer Lebenssituation signifikant zu erhöhen (Murad et al. 2010). Mithilfe eines ganzheitlichen psychosozialen Ansatzes und multiprofessioneller Zusammenarbeit mit beteiligtem Fachpersonal anderer Bereiche wie Schulpersonal, Berufsberater_innen, Jobcoaches, Paartherapeut_innen etc. kann ein bedarfsgerechtes Versorgungsnetzwerk zusätzlich unterstützt werden (Cerwenka 2014). Neue multiprofessionelle Versorgungsansätze wie das Interdisziplinäre Transgender Versorgungscentrum Hamburg, das als Zusammenschluss verschiedener Disziplinen 2013 am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf gegründet wurde (u. a. Sexualmedizin, Gynäkologie, Urologie, Endokrinologie, Dermatologie und Plastische Chirurgie), sollen neben den transitionsrelevanten auch allgemein gesundheitsbezogenene Versorgungsangebote für transgender Menschen gewährleisten und insgesamt eine ganzheitliche, individuelle und bedarfsgerechte Transgender Gesundheitsversorgung anbieten.


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