Geschlechtsangleichende Operationen (Mann-zuFrau) – Operationserfahrungen aus zehn Jahren

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Bearbeitet von Nikita Noemi Rothenbächer 2012

Geschlechtsangleichende Operationen (Mann-zuFrau) – Operationserfahrungen aus zehn Jahren

Ausgeprägte Geschlechtsidentitätsstörungen kommen in Deutschland bei ca. 3 Menschen pro

100.0000 Einwohnern und Jahr vor.

Bezüglich der Inzidenz gibt es stark differente Angaben.

Diese schwanken für verschiedene Kulturen und Gesellschaften zwischen 1:130.000 und 1:2900 (z. B. Inzidenz Mann-zu-Frau in Singapur 1:8300, in Schweden lediglich 1:130.000).

 In Deutschland kann derzeit von ca. 6000 bis 12.000 transsexuellen Patienten ausgegangen werden. Die Transsexualität stellt ein definiertes Krankheitsbild dar, das eine umfangreiche Diagnostik erfordert.

Abzugrenzen von der Transsexualität ist das Erscheinungsbild des Transvestitismus sowie die Intersexualität, bei der eine Störung der sexuellen Differenzierung mit einer Diskrepanz zwischen chromosomalem Geschlecht und  phänotypischem  Erscheinungsbild der äußeren und inneren Geschlechtsorgane (z. B. adrenogenitales Syndrom, inkomplette Androgenresistenz) vorliegt.

Die Mann-zu-Frau-Identitätsstörung ist insgesamt häufiger als die Frau-zu-Mann-Identitätsstörung (ca. 3:1).

Meist weisen die Patienten einen jahrelangen Leidensweg auf, oft einhergehend mit Suizidversuchen.

 Bei gesicherter Diagnose bieten hormonelle und operative Behandlungsmethoden dem Patienten die einzige Möglichkeit, ein normales Leben zu führen.

Die Operation stellt dabei den letzten Schritt auf dem Weg zur Geschlechtsangleichung dar.

Die derzeit einzige gesetzliche Grundlage bezüglich des Umgangs mit transsexuellen Patienten in Deutschland ist das Transsexuellengesetz vom 10.09.1980.

Dieses erteilt jedoch lediglich die Legitimation zur Änderung des Vornamens bzw. des Personenstandes.

Eine Regelung bezüglich psychologischer und ärztlicher Behandlungsmethoden bzw. der sozialen integration Transsexueller erfolgt dagegen nicht.

Seit dem 20.11.2000 existiert ein neuer Gesetzentwurf, der dem Bundestag zur Entscheidung vorliegt (Gesetz über die Wahl oder Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit, Transgendergesetz). Dieser Gesetzentwurf wurde von einer Arbeitsgruppe des Bundestags in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e. V. erarbeitet und orientiert sich an den Normen der Europäischen Union.

Akzeptiert werden auch Formen der Intersexualität, die im aktuellen Gesetz ausgegrenzt sind.

Anforderungen und Standards vor geschlechtsangleichender Operation

(Mann-zu-Frau)

Die präoperative Therapie nach Diagnose- und Indikationsstellung beginnt mit der gegengeschlechtlichen Hormontherapie.

Diesbezüglich existieren unterschiedliche, z. T. diskrepante Empfehlungen für die Behandlung von Transsexuellen, insbesondere die Mindestzeiten der gegengeschlechtlichen Hormontherapie vor operativer Geschlechtsangleichung betreffend.

Es ist zu erwarten, daß die in Deutschland bestehenden Voraussetzungen an die internationalen Standards angepaßt werden, da insbesondere ein Alltagstest über die Dauer eines Jahres bei im Berufsleben stehenden Patienten absolut unrealistisch ist.

Gegengeschlechtliche Hormontherapie

Die Indikationsstellung zur gegengeschlechtlichen hormonellen Behandlung und ihre Einleitung sowie

die Festlegung der Frequenz der Kontrollen sollte durch einen endokrinologisch erfahrenen Arzt erfolgen.

Zu Beginn der Behandlung ist eine genaue Befunddokumentation notwendig. Zur Beurteilung des

aktuellen Thromboembolierisikos sollen familiäre und eigene thromboembolische Ereignisse in der Vorgeschichte des Patienten erfasst werden.

 Besonders wichtig ist die Aufklärung des Patienten über eine lebenslange hormonelle Therapie.

Die präoperativ durchgeführte gegengeschlechtliche Hormontherapie besteht z. B. in einer Gabe von Estradiol 4 mg/d (z. B. Estrifam oder Estradiol 2 mg 1 × 2 Tbl/d) in einer Kombination mit Cyproteronacetat (CPA) oder aber in der Anwendung von Androcur (10–20 mg/d).

Alternativ könnenGnRH-Analoga (z. B. Decapaptyl Depot oder Trenantone) in Kombination mit Estradiol-Gel oder Pflastersystemen bei höherem vaskulärem Risiko verwendet werden.

Als Nebenwirkungen der gegengeschlechtlichen Hormontherapie sind insbesondere Hyperprolaktinämie, Anstieg der Transaminasen und Cholezystolitiasis beschrieben, weitere Nebenwirkungen sind Mastodynie, Abnahme der Muskelmasse und emotionale Labilität sowie Depressionen.

 Verlaufskontrollen beinhalten eine jährliche körperliche Untersuchung der Patienten mit viertel- bis halbjährlichem Blutbild und Erhebung des Hormonstatus.

Eine körperliche Untersuchung, vaginale Einstellung mit Abstrich und PSAMessung sind in 1–2jährlichen Abständen sinnvoll.

Präoperatives Vorgehen der Ärzte.

Vor geschlechtsangleichender Operation, die schließlich den letzten Schritt der Geschlechtsangleichung darstellt, muß sich der Operateur davon überzeugen, daß die gutachterliche Stellungnahme zur Indikation zur Transformationsoperation den Standards entspricht.

Voraussetzungen, die in unserer Klinik vor Durchführung einer geschlechtsangleichenden Operation erfüllt sein müssen, sind neben der bereits erfolgten rechtskräftigen Namensänderung eine Hormontherapie über mindestens ein Jahr, 2 unabhängige psychologische, psychiatrische oder psychotherapeutische Gutachten sowie ein über mindestens ein Jahr durchgeführter Alltagstest in der neuen Geschlechtsrolle.

 Präoperativ erfolgt die Operationsaufklärung mehrmalig zeitversetzt.

Notwendig ist die Aufklärung insbesondere bezüglich der Irreversibilität des Eingriffs sowie der Folgen der Gonadektomie und der Notwendigkeit einer dauerhaften hormonellen Hormonsubstitution.

Die durchschnittliche Vorlaufzeit bis zur geschlechtsangleichenden Operation beträgt ca. 1,5–2 Jahre.

Operationsmethode und -verlauf (Mann-zu-Frau)!

Ziele der geschlechtsangleichenden Operation (Mannzu-Frau) sind die Amputation des Penisschaftes und die Orchiektomie sowie die Bildung von Vulva, Neoklitoris und Modellage einer Neovagina aus invertierter Penishaut. Der gesamte Eingriff erfolgt über einen ca. 10–12 cm langen Schnitt am Perineum.

Von hier aus erfolgt zunächst die beidseitige inguinale Orchiektomie.

Nach Resektion der kompletten Corpora cavernosa erfolgt die partielle Urethrektomie mit Meatusrekonstruktion, Glans-Klitoris-Rekonstruktion sowie Neovagina-Modellage und Schamlippenrekonstruktion.

 Die Bildung der Neovagina erfolgt mittels invertierter Penishaut. Es ist darauf zu achten, dass eine ausreichende Scheidentiefe (z. B. durch Durchtrennen der Denonvillier’schen Faszie) erreicht wird.

Alternative Methoden zur Bildung der Neovagina sind die Auskleidung der Vagina mit Penoskrotal-Flap, die allerdings den Nachteil einer behaarten Vagina beinhaltet, oder die Verwendung eines freien Transplantats aus Epidermislappen.

Alternativ kann auch die Bildung einer Darmscheide erfolgen. Dies sollte jedoch aufgrund unbefriedigender Ergebnisse und erhöhtem Risiko nur im Rahmen einer Korrekturoperation bei fehlender Vaginaltiefe oder Scheidenschrumpfungen erfolgen. Intraoperativ erfolgt die Einlage eines weichen Platzhalters in die Neovagina.

Der Eingriff dauert ca. 5 Stunden, der Blutverlust beträgt durchschnittlich etwa 500–700 ml. 

Aufklärungspflichtige Operationsrisiken sind insbesondere Rektumläsionen, Thrombosen, Infektionen, Nachblutungen, Meatusstenosen, NeoVagina-Schrumpfung, Klitorisnekrose, des weiteren genitale Sensibilitätsstörungen, Kompartment-Syndrom als Folge der operativen Lagerung und unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis.

Insbesondere wichtig ist die Aufklärung der Patientinnen über die Irreversibilität des Eingriffs.

Postoperativ wird die Hormontherapie während des stationären Aufenthaltes zunächst beibehalten und nach dessen Ende, bei jetzt fehlender testikulärer Hormonproduktion, überprüft und entsprechend angepasst.

Am 4.–6. postoperativen Tag erfolgt der erste Verbandswechsel in Kurznarkose.

In den ersten Wochen nach dem Eingriff sind ausgedehnte Schwellungen und Entzündungen im Operationsgebiet nicht selten.

Entscheidend für das funktionelle Resultat ist insbesondere die Bougierungsbehandlung der Neovagina durch die Patientinnen selbst, die ab ca. dem 7. postoperativen Tag durchgeführt wird.

Die Patientinnen müssen darauf hingewiesen werden, dass für die Funktionsfähigkeit der Scheide auch bei gutem Operationserfolg regelmäßiges Bougieren nach der Operation unerlässlich ist.

Anfangs (insbesondere in den ersten 3–4 Monaten) erfolgt die Bougierung 4- bis 5× täglich für mindestens 15 Minuten, im weiteren Verlauf werden die Intervalle verlängert. Nach 3–4 Monaten findet ein sekundärer kosmetischer Eingriff statt mit Anpassung und Parallelisierung der Schamlippen, Verkleinerung der Klitoris und gegebenenfalls Meatuserweiterung .

Der postoperative Stationäre Aufenthalt beträgt nur wenige Tage. Die Patientinnen bleiben bis ca. ein Jahr postoperativ in regelmäßiger ambulanter Kontrolle.

Im weiteren Verlauf kann neben der geschlechtsangleichenden Operation auch eine Mamma-Augmentationsplastik indiziert sein, wenn die hormonelle Behandlung nicht zu einer ausreichenden Gynäkomastie führt.

Außerdem ist in vielen Fällen eine Epilationsbehandlung der Haarwurzeln indiziert. Andere operative Eingriffe (z. B Nasenplastiken, Facelifting, Stimmbandverkürzung) werden nach geschlechtsangleichender Operation immer wieder angestrebt, gelten jedoch nicht als Standard.

Funktionelle und kosmetische Ergebnisse sowie postoperative Komplikationen In unserer Klinik wurden insgesamt 91 Patientinnen im Alter zwischen 22 und 71 Jahren einer primären operativen Geschlechtsangleichung (Mann-zu-Frau) unterzogen, wobei in 88 Fällen die Anlage einer Neovagina durchgeführt wurde.

In 3 Fällen wurde keine Scheidenanlage gebildet. Weitere 25 Patientinnen wurden sekundär angepasst, 3 von ihnen erhielten im Rahmen dieses Eingriffs eine Darmscheide.

Weiterhin erfolgten insgesamt 141 Revisionsoperationen.

75 (82 %) der primär korrigierten 91 Patientinnen zeigten postoperativ eine regelrecht weite und ausreichend tiefe Vagina.

Orgasmusfähigkeit war bei 60 von 91 Patientinnen (66 %) vorhanden. Als kosmetisch befriedigend bezeichneten 82 Patientinnen (90 %) das postoperative Ergebnis. 79 Patientinnen (87 %) wiesen eine gute soziale Integration auf.

Als Komplikationen fanden sich 36 temporäre Meatusengen (39 %) und 12 Vaginalengen (Introitusengen und Scheidenschrumpfungen; 13 %). In 2 Fällen wurde die Klitoris nekrotisch. Bei 16 Patientinnen (18 %) kam es zur Keloidbildung, in 15 Fällen (16 %) trat eine postoperative Wund- oder Harnwegsinfektion auf.

Postoperative Gefühlsstörungen zeigten insgesamt 5 Patientinnen.

Als schwere Komplikation kam es in einem Fall zu einer Rektumperforation, in 2 Fällen zu einem postoperativen Ileus. Vier Patientinnen litten postoperativ unter einem Kompartment-Syndrom.

Literaturvergleich

Die postoperativen Langzeitergebnisse nach Abschluss der Heilungsphase, die ca. 6–9 Monate beträgt, waren bei unseren Patientinnen in der Regel gut.

Die Patientinnen sind meist kohabitationsfähig und in Aussehen und Verhalten kaum von genetischen Frauen zu unterscheiden. In einzelnen Fällen wurde im Intervall ein Brustaufbau durchgeführt.

Postoperative Komplikationen bei unseren Patientinnen waren meist vorübergehend. Es fanden sich im Wesentlichen temporäre Meatusstenosen (39 %), Keloidbildungen (18 %) und postoperative Infektionen (16 %), zu 13 % traten Introitusengen der Vagina und Scheidenschrumpfungen auf.

Schwerwiegende Komplikationen (Rektumperforation in einem Fall, 4 Fälle eines Kompartment-Syndroms, ein postoperativer Ileus) waren dagegen selten.

In der Literatur sind neben den oben genannten Komplikationen auch Änderungen des Miktionsverhaltens bei Mann-zu-Frau-transsexuellen Patientinnen beschrieben, beispielsweise „Overactive Bladder Syndrome“ oder Streßinkontinenz [1, 2].

Dies konnte anhand unserer Patientinnen nicht bestätigt werden. Insgesamt Zeigte sich eine relativ niedrige perioperative Morbidität sowie eine hohe Patientenzufriedenheit.

In der Literatur finden sich bezüglich der postoperativen Langzeitergebnisse unseren Ergebnissen im Wesentlichen entsprechende Daten.

Gute postoperative funktionelle und kosmetische Ergebnisse werden für Penishautscheiden beschrieben, einhergehend mit niedriger perioperativer Morbidität und guter Patientenzufriedenheit [3–6].

Demgegenüber zeigten geschlechtsangleichende Operationen unter Verwendung lokaler Lappenplastiken, isolierter Grafts oder der Bildung von Darmscheiden schlechtere postoperative Ergebnisse und verminderte Patientenzufriedenheit.

Diese Techniken sollten daher lediglich als Alternative bei sekundären Operationen Verwendung finden [5, 7, 8]. Liguori et al. berichten über 3 Fälle einer sekundär durchgeführten laparoskopischen perinealen Vaginalplastik mittels Ileum mit guten funktionellen und kosmetischen Ergebnissen [9]. 60 von insgesamt 91 (66 %) unserer Patientinnen waren Orgasmusfähig.

In der Literatur werden Orgasmusfähigkeitsraten bis zu 88,9 % beschrieben [4, 6, 9–11]. De Cuypere et al. [6] und Lobato et al. [7] berichten über 80 % bzw. 83,3 % ihrer Patienten, die über eine Verbesserung ihrer Sexualität postoperativ berichten, insbesondere auch über intensivere und längere Orgasmen.

Wichtig für die Erhaltung der Orgasmusfähigkeit ist die Bildung der Neoklitoris aus innervierter Glans [10]. Zufriedenheit besteht in den meisten Fällen bezüglich der vaginalen Sensibilität [6, 10].

Gute postoperative Ergebnisse werden in der Literatur insbesondere für jüngere Patientinnen beschrieben, deren Alter bei Operation unter 30 Jahren liegt [12–14]. Geschlechtsangleichende Operationen auch bei adoleszenten Patienten zeigen insgesamt gute postoperative Ergebnisse und Patientenzufriedenheit, vorausgesetzt die Indikation wurde sensibel überprüft [13, 15].

87 % unserer Patientinnen zeigten postoperativ eine gute soziale Integration. Eldh et al. [16] beschreiben ein besseres postoperatives Outcome für Patienten in funktionierenden sozialen und familiären Netzwerken, während hingegen präoperativ sozial instabile Verhältnisse, Körperbildstörungen des Patienten sowie ein Patientenalter über 30 Jahren zu schlechteren postoperativen Ergebnissen führten [16].

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7. Lobato MI, Koff WJ, Manenti C, da Fonseca Seger D, Salvador J,

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9. Liguori G, Trombetta C, Bucci S, Salame L, Bortul M, Siracusan

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10. Selvaggi G, Monstrey S, Ceulemans P, T’Sjoen G, De Cuypere

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Relevanz für die Praxis

Geschlechtsangleichende Operationen (Mann-zuFrau) zeigen insgesamt eine niedrige perioperative

Komplikationsrate und eine hohe postoperative Patientenzufriedenheit. Die kosmetischen und funktionellen Langzeitergebnisse nach Abschluss der Heilungsphase sind bei unseren Patientinnen in

über 80 % der Fälle gut. Unsere Ergebnisse korrelieren im Wesentlichen mit Den in der Literatur ver-

öffentlichten Daten.

Wichtig ist eine sorgfältige präoperative Überprüfung der Indikation. Sofern die Indikation stimmt, profitieren die Patientinnen von der operativen Geschlechtsangleichung, die den letzten Schritt auf dem Weg zu einer normalen Geschlechtsrolle darstellt.