Diagnoseschlüssel zur Diskriminierung - die ICD-10 und die sexuellen Minderheiten

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Bearbeitet und Geschrieben von Nikita Noemi Rothenbächer 2012

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Diagnoseschlüssel zur Diskriminierung - die ICD-10 und die sexuellen Minderheiten

Wow ein herrliches Wochenende steht uns bevor, was nicht nur mich erfreut sondern unsere ganze Minderheit!

Nun des Öfteren frage ich mich, warum überhaupt Minderheit oder was bedeutet denn Minderheit genau?

Eine Minderheit ist ein numerisch geringer Teil eines Staatsvolkes, der sich durch personale oder kulturelle Merkmale von der Bevölkerungsmehrheit unterscheidet.

Als demografische Gruppe lebt eine Minderheit meist auf einer bestimmten territorialen Einheit (Staat, Region, …), kann aber auch über das Wohngebiet der Mehrheit verstreut sein oder in mehreren benachbarten Staaten leben.

Die unterschiedenen Merkmale von Minderheiten sind meistens Sprache, Ethnie oder Religion, doch auch Moral-Vorstellungen, sexuelle Identität oder soziale Funktion können den Status von Minderheiten ausmachen.

Wie oft haben wir ihn gehört, den Slogan von den unteilbaren Menschenrechten!

Ich bin der Auffassung der Zustand einer Gesellschaft ist daran zu messen, wie sie mit ihren Minderheiten und den Schwachen umgeht.

Was nun Transgender betrifft  schwach" wirken sie heute kaum mehr, die organisierten sexuellen Minderheiten, die selbstbewusst in der Öffentlichkeit auftreten. Darüber könnte man glatt vergessen, dass dies noch vor zehn oder 20 Jahren unmöglich gewesen wäre und dass ihnen immer noch in vielen Staaten der Welt elementare Menschenrechte vorenthalten werden.

Dieses habe ich schon in mehreren Berichten hier angesprochen, auf der ganzen Welt - und insbesondere in Staaten des Südens - wächst der Aktivismus organisierter sexueller Minderheiten. Das Risiko, das dabei in Kauf genommen wird, ist beträchtlich. Nicht selten geht es um Leben und Tod. Nicht nur im Iran, in Afghanistan und Saudi-Arabien, wo auf Homosexualität die Todesstrafe steht. Angehörige sexueller Minderheiten werden häufiger Opfer von alltäglicher Gewalt.

Hier in Deutschland gibt es sehr viel was die Diskriminierung von Transgender betrifft, auch über diese Thematik gibt es weit mehr als ein Bericht in diesem Blog!

Wo Diskriminierung geduldet wird, können sich die Objekte der Diskriminierung rasch wandeln, ist niemand mehr davor sicher. Menschenrechte für sexuelle Minderheiten gehen auch die Mehrheit etwas an.

Vor allem ist jedoch wirklich festzustellen das Diskriminierung, zum Beispiel auch Rassismus,  keine sachliche Grundlage haben, wo möglich doch?

Das Ausbrechen von vorgegeben Geschlechter Ordnung, nichts anderes als Ausbrechen aus der „Normalität“, jedoch wer Erklärt uns mal wirklich Sachlich, was ist überhaupt „Normalität“, lebt denn nicht jeder auf seine Art und Weise seine eigene „Normalität“?

Was mich dann jedoch Verwundert das z. B.  Allianz will sexuelle Minderheiten stärken!

Der Versicherer Allianz will die Arbeitsbedingungen von sexuellen Minderheiten verbessern. Mit einer vertraulichen Mail hat sich der Konzern an die Personalvorstände der Dax-30-Konzerne gewandt.

Heute kümmert sich der Konzern sogar um die sexuelle Orientierung der Beschäftigten. In einer vertraulichen Mail, die an die Personalvorstände der Dax-30-Konzerne verschickt wurde, heißt es: "Unter dem Motto ,Gemeinsam mehr erreichen' möchten Vorstände der Allianz SE gerne mit Ihnen sowie Vertretern aus Politik, Wirtschaft und Gesellschaft über eine bessere Integration von Lesben, Schwulen, Bisexuellen und Transgendern in der Arbeitswelt diskutieren.

Tja meine lieben Leser und diese unser Minderheit, Ihr werdet jetzt Verwundert sein wo möglich erst mal den Text lassen und aufschauen zum Nachdenken, kann ich verstehen!

Bei den Adressaten mutet das Ansinnen merkwürdig an. Der größte Versicherungskonzern der Welt ist offenbar angetreten, das letzte Tabu der deutschen Wirtschaft zu brechen: Homosexualität, aber auch Trans- und Bisexualität sollen auf die Agenda der Konzerne.

Fragen von erheblicher Reichweite tauchen auf. Ist das die neue, zeitgemäße Form der Firmenkultur? Oder dringt das Unternehmen hier auf unlautere Weise in die Privatsphäre seiner Mitarbeiter ein? Und: Ruft der Allianzvorstand nicht geradezu mutwillig die Politik mit ihrem Regulierungswahn auf den Plan?

Ich frage mich, wenn ein Versicherungskonzern auf unsere Minderheit aufmerksam wird, was ist geschehen in Deutschland? Vor einiger Zeit  haben im Genfer UN-Menschenrechtsrat 85 Länder in einer gemeinsamen Erklärung die Staatengemeinschaft aufgefordert, die anhaltenden, schweren Menschenrechtsverletzungen aufgrund der sexuellen Indentität endlich zu beenden.

Ich finde das wirklich prima, bedauerlich ist das diese Nachricht nicht in den Print Medien weder den Nachrichten oder den Tagesschauen publiziert wurden, nein das ist wohl nicht von Interesse für unsere Gesellschaft oder?

Sexuelle Minderheiten gehören zur gesellschaftlichen Vielfalt

Wer nicht der vorherrschenden heteronormativen Norm entspricht, gilt als sexuelle Minderheit. Minderheiten gehören zur gesellschaftlichen Vielfalt, von der Deutschland lebt und profitiert.

Schätzungen zufolge sind fünf bis sieben Prozent der Bevölkerung gleichgeschlechtlich orientiert - über alle Länder, Kulturen und religiösen Hintergründe hinweg. Ihre Lebensgemeinschaften lassen sich inzwischen zumindest teilweise statistisch erfassen:

Aber meine lieben Leser, es ist auch so das darüber hinaus  es eine nicht näher zu bestimmende Anzahl von Menschen gibt, die bezogen auf ihre sexuelle Orientierung bisexuell sind und weitere, die nicht dem binären Geschlechtsrollenmodell entsprechen, deren geschlechtliche Identität im Übergang oder gegenüber der ursprünglichen biologischen Geschlechtszugehörigkeit geändert ist wie Intersexuelle, Transgender und Transsexuelle.

Nach dem Grundgesetz sind sie alle - Lesben, Schwule, Bisexuelle, Transsexuelle, Transgender und Intersexuelle frei und gleich an Würde und Rechten geboren. Aber werden sie auch so wahrgenommen und behandelt?

Würde dieses nicht Schreiben wenn es so wäre!!

Jedoch gehen diese Probleme weit zurück in die Vergangenheit und erst durch diese kann man wirklich Verstehen warum es heute zu Tage ist wie es ist!

Diagnoseschlüssel zur Diskriminierung - die ICD-10 und die sexuellen Minderheiten

ICD ist die Abkürzung für "International Classification of Diseases and Related Health Problems". Dieser Diagnoseschlüssel wurde 1855 von Wiliam Farr entwickelt und wird von der WHO benutzt, wie auch in vielen Ländern von der Krankenhausverwaltung, den Versicherungsträgern etc. Kritisiert wurde seit jeher der unsystematische Aufbau des Systems, das in mehrfachen Revisionen leicht verbessert wurde. Andere Diagnoseschlüssel wie KDS und SNOP sind international nicht so weit verbreitet oder besonders auf gewisse Fragen zugeschnitten.

1992 verpflichtete Bonn (BRD) die Kassenärzte, ab 1996 die Diagnosen nach dem ICD-10-Schlüssel per Computer zu erfassen. Die Idee dahinter war, dass dadurch die Honorarabrechnungen der Ärzte automatisch bei den Krankenkassen vorgenommen werden könnten, was im Vergleich zu der jetzigen Zettelwirtschaft eine enorme Kosteneinsparung bedeuten würde. Darüberhinaus sollte den Kassen eine größere Möglichkeit zur Kontrolle der Ärzteschaft gegeben werden. Unter Gesundheitsminister Horst Seehofer sah es zuerst so aus, als würde die ICD in Deutschland aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht eingeführt werden. Erst seine Nachfolgerin Andrea Fischer, ausgerechnet eine Grüne, sorgte durch eine Rechtsverordnung für die verpflichtende Einführung des Klassifikationsschlüssels zum 1.1.2000.

Allgemeine Kritikpunkte an der ICD-10 gab und gibt es genug: Mit 14 000 Ziffern auf 1300 Seiten ist sie ein absoluter Overkill: nicht umsonst hat Dr. Hans-Jürgen Thomas, Vorsitzender der Ärztevereinigung Hartmannbund gefordert, dass Ärzte für die verlorene Zeit des Verschlüsselns honoriert werden müssten, wie es bei Apothekern schon der Fall ist [5].

Zum anderen geht die ICD-10 aber auch in Bereiche hinein, die in diesem Zusammenhang keine medizinische Relevanz haben. So werden auch soziales Verhalten kodiert, es existieren Codes für so unklar definierte Zustände wie "aufsässiges Verhalten" und, für sexuelle Minderheiten am bedrohlichsten, Ziffern für "riskantes Sexualverhalten" und "Störungen der Sexualpräferenz". Der eigentliche Clou dabei ist aber, dass nicht nur die Diagnose selbst eingegeben werden soll, sondern auch das soziale Umfeld und alle Umstände, die zur jeweiligen Erkrankung geführt haben könnten. Damit geht der Eingriff in die Privatssphäre des Patienten weit über die bisherigen Verfahren hinaus.

In [1] wird ein fiktives Beispiel aufgeführt, wie eine solcher Diagnosevorgang nach der neuen Regelung aussehen könnte:

Bislang genügte es, eine Migräne zu attestieren. Künftig sollen (und wollen) die Krankenkassen aber mehr erfahren: die Hintergründe der Migräne von beispielsweise Patientin W. nämlich. Und die ließen sich dann so verschlüsseln: F70, Z63.5, (Ehemann Z72.9, F52.7) Z59.1, F59.6, Z62.0, Z55.4, F81.0, F59.2, Z72.3

Im Klartext: Basis bildet eine (F70) leichte Intelligenzminderung, die mittlerweile zu einer (Z63.5) Zerrüttung und Trennung der Partnerschaft führte. Der Ehemann hatte (Z72.9) Probleme in bezug auf seine Lebensführung und ein (F52.7) gesteigertes sexuelles Verlangen, dem die Patientin schon mit Rücksicht auf die (Z59.1) beengten Wohnverhältnisse nicht nachkommen wollte. Seit der Trennung verfügt W. nur noch über ein (F59.6) niedriges Einkommen. Hinzu kommen (Z62.0) Probleme in Bezug auf die Erziehung. Der 14jährige Sohn ist von einer veerbten (Z55.4) mangelnden Anpassung an schulische Anforderungen betroffen, während die 12jährige Tochter unter einer angeborenen (F81.0) Lese- und Rechtschreibschwäche leidet. Aufgrund dieser Belastung bleiben bei der Patientin vielfach (F59.2) Unstimmigkeiten mit den Nachbarn nicht aus, weswegen sie sich in ihrer Wohnung "verkriecht" und folglich auch noch an (Z72.3) mangelnder körperlicher Bewegung leidet ...

Bundesgesundheitsministerin und Krankenkassen verstehen die ganze Aufregung anscheinend bis heute nicht [4]. Sie weisen darauf hin, dass die Daten "nur" bis zu den verrechnenden Kassenärztlichen Vereinigungen mit dem Namen des Patienten gekoppelt sind, die Kassen selbst würden nur Daten ohne Namen erhalten. Die Gesundheitspolitiker der SPD und CDU sehen auch keine Probleme, selbst die Leute, die gegen den Großen Lauschangriff gewettert hatten: Die Ablehnung des ICD-10 Systems sei nur der Versuch der Ärzte, sich einer engeren Kontrolle durch die Krankenkassen zu entziehen.

Der Bundesbeauftragte für Datenschutz, Jacob, sieht das allerdings anders. Er weist darauf hin, dass für eine Abrechnungskontrolle so ein detailliertes System überhaupt nicht benötigt würde, und sagt in [2] auch dazu:

Hier werden für 60 Millionen Zwangsversicherte Datenpakete aufgehäuft, die weitere Begehrlichkeiten wecken.

Was mit einer derartigen Datenbank, die einen Löwenanteil der deutschen Bevölkerung erfassen würde, alles noch machbar ist, kann sich jeder selbst vorstellen. Was das mit Einsparungen zu tun haben soll, eigentlich keiner mehr.

Ein großer Teil der 100 000 deutschen Kassenärzte hat schon zu Seehofers Zeiten Protest eingelegt, mit der Begründung, dass die ärztliche Schweigepflicht enorm beeinträchtigt wird. Tatsächlich ist eine solch detaillierte Verschlüsselung keine Kann-, sonderen eine Muss-Bestimmung: Ärzte, die sich weigern, die persönlichsten Informationen über ihre Patienten weiterzugeben, oder nicht so detaillierte Angaben machen, wie es den Kassen beliebt, sollen mit Abzügen ihres Honorars bestraft werden. Der Arzt wird durch dieses Verfahren gezwungen, das Verhalten seiner Patienten nicht medizinisch, sondern geradezu moralisch zu bewerten.

Dabei ist es gar nicht so, dass ein Arzt nicht Informationen zur Lebensführung seiner Patienten nicht in seinen Akten vermerkt hätte, da dies für den Umgang mit ihm wichtig sein kann. Seehofer hatte daher teilweise Recht, wenn er in [4] behauptete, dass nicht andere Daten erfasst würden als bisher. Aber solche Informationen wie die Zugehörigkeit zu einer sexuellen Minderheit oder Fragen der Lebensführung blieben bisher entsprechend der traditionellen und international annerkannten ärztlichen Schweigepflicht beim Arzt selbst, oder zumindest in der Praxis. Eine Weitergabe an Krankenkassenangestellte, Programmierer in privaten Softwarehäusern und ähnliche Stellen kommt hinzu. Diese Pflicht zur Weitergabe ist neu, wie auch die Gefahr, dass die intimsten Daten des Versicherten nur noch einen Hacker von der öffentlichen Bekanntmachung entfernt sind.

Besonders für die Mitglieder sexueller Minderheiten entsteht so ohne Grund ein enormes Potential zur Diskriminierung durch Krankenkassen und bei jedem Datenmissbrauch ein Zwangsouting mit allen sozialen Konsequenzen. Wegen der inzwischen leider selbst bei einigen Kassen offensichtlich akzeptierten Gleichung von (Homosexueller) = (AIDS) = (hohe Kosten) kann man nicht ausschließen, dass diese Stellen eine enorme Verlockung verspüren werden, an die dann vorhandenen Daten mit legalen wie illegalen Mitteln heranzukommen. Auch homosexuelle Gruppen haben daher Protest eingelegt, der bisher allerdings folgenlos geblieben ist.

Der Hartmannbund erklärte in einem an Seehofer gerichteten Protestschreiben [5]:

Der ICD-10 ist für die Kommunikation zwischen Ärzten und mit anderen Beteiligten des Gesundheitswesens ungeeignet, weil Fehlinterpretationen vorprogrammiert sind; zudem wirft er neue ungelöste Probleme des Datenschutzes und der Datensicherheit auf.

Hier beginnt der Bereich, der auch von medizinischer Seite kritisch ist: Die Klassifikation besonders der sexuellen Minderheiten hinkt teilweise drastisch hinter dem gängigen Stand des medizinischen Wissens her. Dazu kommt, dass sich die Klassifikationskriterien für die sexuelle Orientierung, wie sie international durch den DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) vorgegeben werden, sich in den letzten Jahren drastisch geändert haben. Das ICD-System hat mit diesen Änderungen nicht Schritt halten können. So sind in DSM-IV für die klinische Diagnose des Sadomasochismus zwei Kriterien erforderlich: Sadistisches oder masochistisches Erleben oder Vorstellungen, die über einen gewissen Zeitraum bestanden haben müssen; und klinisch relevanter Leidensdruck oder Einschränkungen in sozialer, beruflicher oder anderer bedeutender Hinsicht [6]. ICD-10 enthält den zweiten Teil nicht, und so kann sich ein Patient, der sich nach der international gültigen Einteilung des DSM-IV bester sexueller Gesundheit erfreut, sich vor seiner Krankenkasse plötzlich mit der Diagnose des klinisch relevanten und daher behandlungswürdigen sexuellen Sadismus konfrontiert sehen.

Sadomasochismus ist unter dem Schlüssel F65.5 in der ICD-10 unter den "Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen" aufgeführt; die Diagnosekriterien lauten wie folgt:

Es werden sexuelle Aktivitäten mit Zufügung von Schmerzen, Erniedrigung oder Fesseln bevorzugt. Wenn die betreffende Person diese

Art der Stimulation gerne erleidet, handelt es sich um Masochismus; wenn sie sie jemand anderem zufügt, um Sadismus. Oft empfindet die

betreffende Person sowohl bei masochistischen als auch sadistischen Aktivitäten sexuelle Erregung. Gering ausgeprägte sadomasochistische Stimulation kommt zur Steigerung einer im übrigen normalen Sexualität häufig vor. Diese diagnostische Kategorie soll nur dann verwendet werden, wenn die

sadomasochistischen Betätigungen die hauptsächliche Quelle der Erregung oder für die sexuelle Befriedigung unerläßlich sind.

Allgemeine Kriterien für eine Störung der Sexualpräferenz:

G1.   Wiederholt auftretende intensive sexuelle Impulse und Phantasien, die sich auf ungewöhnliche Gegenstände oder Aktivitäten beziehen.

G2.   Handelt entsprechend den Impulsen oder fühlt sich durch sie deutlich beeinträchtigt. (Hervorhebung Datenschlag)

G3.   Diese Präferenz besteht seit mindestens sechs Monaten.

Kriterien für die Diagnose des Sadomasochismus:

A.   Die allgemeinen Kriterien für eine Störung der Sexualpräferenz (F65) müssen erfüllt sein.

B.   Präferenz für sexuelle Aktivitäten entweder als Passiver (Masochismus) oder als Aktiver (Sadismus) oder beides, bei denen mindestens eines der folgenden Charakteristika vorliegt:

Schmerzen,

Erniedrigung,

Unterwerfung.

C.   Die sadomasochistische Aktivität ist die wichtigste Quelle sexueller Erregung oder notwendig für sexuelle Befriedigung.

Homosexualität ist von einer Klassifikation nach ICD-10 dabei explizit ausgenommen: "Die sexuelle Orientierung an sich wird nicht als Störung angesehen."

Noch bedenklicher sind die Codes für Begriffe wie "gesteigertes sexuelles Verlagen" (F52.7), für die es keine medizinischen Kriterien gibt. Wo die Grenze zwischen einer unverkrampften Einstellung zur Sexualität und einem pathologischen Sexualverhaltens gezogen wird, bliebe damit de facto den moralischen Vorstellungen und persönlichen Vorurteilen der einzelnen Ärzte überlassen. Zwar bestehen solche Probleme auch ohne ICD-10, aber diese moralischen Wertungen durch den Arzt kamen dank der ärztlichen Schweigepflicht den Krankenkassen bisher nicht zu Gesicht. Man muss vermuten, dass die Krankenkassen alle nicht ihrer Vorstellung der Norm entsprechenden Praktiken im Zweifelsfall erstmal als "riskantes Sexualverhalten" einzustufen werden, mit den entsprechenden Konsequenzen für den Versicherten.

Klar ist jetzt schon, dass die Einführung von ICD-10 einen vernichtenden Effekt auf das Vertrauensverhältnis zwischen den Ärzten und den Angehörigen sexueller Minderheiten haben wird. Durch den Seehofer-Vorstoss wird die Ärzteschaft gezwungen, die sexuellen Neigungen ihrer Patienten an die Krankenkassen weiterzuleiten, auch wenn sie sie selbst nicht für medizinisch relevant halten. Deswegen und weil ein Missbrauch dieser Daten wegen der Fülle der Stellen, die Einsicht erhalten werden oder könnten, fast schon vorprogrammiert zu sein scheint, werden sich Sadomasochisten und andere sexuelle Minderheiten nach Kräften bemühen, ihre sexuelle Orientierung vor ihrem Arzt zu verheimlichen. Es ist daher abzusehen, dass auch eigentlich banale Erkrankungen und Verletzungen entweder verschleppt werden, oder der behandelnde Arzt mit falschen Angaben in die Irre geführt wird. Dabei müssen diese Erkrankungen und Verletzungen nicht einmal einen Bezug zur sexuellen Orientierung haben.

Diese Entwicklung ist umso bedauerlicher, weil die Mitglieder sexueller Minderheiten bisher jede Möglichkeit hatten, sich ohne Angst vor einer Weitergabe ihrer persönlichen Daten der ärztlichen Schweigepflicht anzuvertrauen. Ein intaktes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist für diese Gruppen noch wichtiger als für die Allgemeinbevölkerung. Jede Einschränkung davon bedeutet automatisch mehr Komplikationen, mehr falsch behandelten Krankheiten und damit auch mehr menschliches Leid.